超声引导下重复A型肉毒毒素注射治疗联合综合康复训练对卒中后下肢痉挛的疗效观察

马善新，许建文，马楠，林伟山，付水生，陶广林

卒中后大部分偏瘫患者会出现痉挛，这是上运动神经元综合征的一种症状。大约19%的患者在卒中后3个内月出现痉挛，约38%的患者在12个月内出现痉挛[1]。痉挛会阻碍康复训练，持续痉挛可引起肌肉萎缩及关节挛缩，肌纤维及韧带缩短可引起疼痛，阻碍日常生活活动能力的提高，导致患者不能重新融入社会[2]。此外，下肢痉挛还会导致足内翻和足下垂，进一步限制关节的活动范围和肌张力的调节，影响患者下肢的步行能力[3]。同时足下垂在下肢负重过程中会降低踝关节的稳定性，在步态的摆动阶段产生脚趾离地间隙不足[4]。有学者认为A型肉毒毒素(Botulinum Toxin type-A，BTX-A)治疗可改善足内翻、足下垂、减少阵挛和改善步行速度[5]。我们研究重复BTX-A治疗联合综合康复训练的效果，以明确其是否可改善痉挛、维持下肢运动功能以及效果是否持续。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2015年1月～2017年12月广西医科大学第一附属医院康复医学科的脑卒中患者128例，本实验获得本院医学伦理委员会的批准。入选标准：符合2004年《中国脑血管病防治指南》 诊断标准；首次发病并伴有单侧偏瘫；所有患者病程在3个月～2年，年龄<80岁；可独立或辅助下完成10米步行试验 (The 10-mete walk test,10MWT)；腘绳肌或股直肌、踝关节被动背伸时改良Ashworth肌张力评定量表(Modified Ashworth Scale，MAS)在Ⅱ级或以上；患者病情稳定，近期未使用抗痉挛药物；无肉毒毒素注射禁忌症，已签署知情同意书。排除标准：已经产生严重的肌肉挛缩；孕妇；注射部位局部感染；对BTX-A过敏者；有认知功能障碍不能配合完成研究者；严重心肺功能疾患及肝肾功能损害者；不配合功能锻炼者；注射过肉毒素或服用过抗痉挛药物者。将128例患者随机分为观察组和对照组各64例，2组患者一般资料比较差异无统计学意义，见表1。

表1 2组患者一般资料比较

1.2 方法 2组患者的治疗分为3个周期，每个周期住院治疗4周。对照组治疗第1周期(1～4周)：入院后制定具体的康复目标，进行个体化的康复训练。康复训练包括电刺激股直肌、腘绳肌、胫前肌、腓骨长短肌等，同时站立位平衡功能训练、关节活动度训练、ADL训练、躯干肌及膝关节控制训练、步态训练等。每日1次，理疗40min/次，功能训练60min/次，每周6次，连续治疗4周后出院，并指导患者按住院最后一天制定的训练方案在家进行功能锻炼，在家锻炼8周后再次返院接受住院治疗。治疗第2周期(13～16周):根据患者的具体情况对康复计划进行调整，采取个体化的康复训练，方法同第1周期，住院治疗4周期后在家继续进行8周的功能锻炼。治疗第3周期(25～28周): 方法同第2周期。观察组治疗第1周期(1～4周):入院后根据患者具体情况进行个体化的肉毒素注射治疗，术后第2d进行个体化的康复训练，训练内容大致同对照组一致。每日1次，理疗40min/次，功能训练60min/次，每周6次，连续治疗4周后出院，并指导患者按住院最后一天制定的训练方案在家继续功能锻炼。治疗第2周期(13～16周):再次入院时对患者进行下肢痉挛评定，37例患者MAS评定为Ⅱ级以下无需进行BTX-A注射治疗，只需进行综合康复训练；27例患者MAS评定为Ⅱ级以上需要进行BTX-A注射治疗联合综合康复训练。治疗4周后出院并指导导患者按住院最后一天制定的训练方案在家继续进行8周的功能锻炼。治疗第3周期(25～28周)：有11例患者进行BTX-A注射治疗，方法同第2周期。观察组使用的BTX-A(衡力，兰州生物制药厂)100U/支，用2ml生理盐水稀释至50U/ml，在超声引导下进行注射。在进针过程中观察针尖进入的部位，避开重要神经血管，到达目标肌肉后随即注射药物，每次注射总剂量不超过600u，每块肌肉注射剂量见表2。每块肌肉注射方法如下[6]：①半膜肌：半腱肌肌腱的外侧，半腱肌肌腱与股二头肌形成的“ V ”字形的顶端进针1～2个点；②半腱肌：股骨内侧髁与坐骨结节连线的中点注射2～3个点；③股二头肌长头：腓骨小头和坐骨结节的连线的中点注射3个点；④股直肌：大腿前方，髌骨和髂前上棘连线注射4个点；⑤胫骨前肌：胫骨结节远端5指、胫骨外侧1指宽处进针1～2个点；⑥拇趾长屈肌：跟骨结节上方内侧5指处，在跟腱前方、向腓骨方向斜插进针1个点；⑦趾长屈肌：在胫骨平台和胫骨内踝的中点水平、胫骨的下方1指处进针1个点；⑧腓肠肌内侧头：小腿后面内侧的浅层肌隆起处注射1～3个点；⑨腓肠肌外侧头：小腿后面外侧的浅层肌隆起处注射1～3个点；⑩比目鱼肌：在腓肠肌肌腹的远端、跟腱的内前方注射1～3个点；胫骨后肌：取胫骨结节远端5横指，胫骨内侧1横指宽处进针，斜穿比目鱼肌和趾长屈肌，紧贴胫骨后方进入胫骨后肌注射1～3个点。

表2 每个周期不同肌肉的BTX-A注射剂量

1.3 评定标准 分别在治疗前，治疗第1周期、第2周期和第3周期对患者进行评定。①在治疗前后统计患者佩戴踝足矫形器的情况。②采用MAS量表评定下肢痉挛程度[7]：0～Ⅳ级分别记为0～5分，分值越高痉挛程度越严重。③Fugl-Meyer运动功能评定(Fugl-Meyer motor assessment,FMA)[9]：满分100分，分值越高表示患者运动功能越好。④10MWT[8]评定：记录10米步行时间。所有患者的评估均由经过严格培训的一名治疗师和一名医师在双盲状态下完成，培训后经检验一致性良好(Kappa=0.74)。

2 结果

2.1 治疗前后2组患者佩戴踝足矫形器比较 观察组和对照组患者治疗前佩戴踝足矫形器分别为42例(65.6%)和37例(57.8%)，治疗3个周期后分别为13例(20.3%)和35例(54.7%)。治疗前2组患者佩戴踝足矫形器差异无统计学意义，治疗3个周期后，观察组佩戴踝足矫形器均明显低于对照组和治疗前(均P<0.05)。

2.2 2组患者MAS、FMA和10MWT在治疗前和治疗3个周期后比较 2组患者治疗第1周期、第2周期和第3周期后与组内治疗前比较，MAS评分和10MWT均显著降低(均P<0.05)，FMA评分明显提高(P<0.05)；治疗前2组患者MAS、FMA评分和10MWT组间比较差异均无统计学意义。治疗第1周期、第2周期和第3周期后，2组同时间点比较，观察组患者MAS评分和10MWT均明显低于对照组(均P<0.05)，FMA评分明显高于对照组(P<0.05)。见表3。

3 讨论

本研究结果显示，观察组经治疗后下肢的MAS、FMA评分和10MWT明显优于治疗前和对照组，并且在随访期间持续改善，这与之前的一些研究结果一致[10-11]。既往研究表明，重复BTX-A治疗可减轻卒中后上肢痉挛程度及改善上肢功能[12]。上肢痉挛减轻后，肢体的姿势、摆动能力和上肢的随意运动得到改善，进而增加行走时的协调能力。针对观察组患者下肢运用BTX-A治疗联合综合康复训练，不仅降低了MAS评分和提高关节的活动范围，还改善了患者的运动功能和平衡能力[13-14]，从而通过改善平衡能力和行走速度来纠正步态[15]，这种联合治疗的效果在整个研究过程中一直存在[16]，与本研究结果一致。因此重复BTX-A注射治疗联合综合康复训练能有效、持续地降低肌张力，改善关节活动范围，并改善患者下肢的运动功能。

本研究还发现观察组治疗前佩戴踝足矫形器的患者经治疗后显著比对照组降低。部分卒中后患者存在前倾步态模式及行走时使用支具辅助，使用踝足矫形器治疗脑卒中后轻瘫痉挛的患者，不仅可以防止关节挛缩畸形、减轻痉挛程度，对行走能力和运动功能的恢复具有重要作用[17]。富有一定弹性的踝足矫形器在步行时有一定的正向驱动力[18]，还能改善足跟不能着地、步行及重心转移困难的患者，并提高踝关节背伸功能、抑制下肢伸肌过度活跃，防止膝反张[19]。因此在BTX-A治疗前使用踝足矫形器的患者极有可能获得前倾步态模式。前倾步态模式有利于行走能力和平衡能力的训练，对卒中早期康复至关重要[20]。既往研究表明，使用BTX-A治疗联合下肢矫形器治疗可以提高步行速度，增加站立阶段时踝关节的背屈峰值，增加摆动阶段时踝关节的跖屈峰值[21]。中枢神经损伤后的修复、运动功能的强化训练以及获得正常运动功能模式的机制是非常重要的。因此，作者认为BTX-A治疗与踝足矫形器的联合使用可持续提高患者的行走能力。希望这一结论能在未来的大量病例研究中得到进一步证实。

脑卒中后下肢痉挛的患者重复BTX-A治疗联合综合康复训练能持续改善其痉挛程度和下肢运动功能。此外，治疗前表现为前倾步态模式并佩戴踝足矫形器行走的患者经BTX-A治疗联合综合康复训练后有望丢弃支具独立行走。

表3 2组患者MAS、FMA和10MWT在治疗前和治疗3个周期后比较

与治疗前比较，aP<0.05；治疗后与对照组同时间点比较,bP<0.05