老年慢性功能性便秘肠镜检查中不同肠道准备方式的效果比较

张静,顾志菊

便秘属临床常见病与多发病，主要表现为排便费力、次数减少、粪便量减少等症状，根据有无器质性病变主要分为功能性便秘与器质性便秘，其中老年人慢性功能性便秘发病率高达23%左右，且男性低于女性，与年龄、生活环境、服用药物、饮食习惯等有关[1]。而老年慢性功能性便秘若处理不及时，会诱发肛裂、脑血管意外、心脏疾病、大肠病变等疾病[2]。目前肠镜检查已成为了临床诊断肠道病变的金标准，而肠道准备质量是保证其定性诊断准确性的重要条件，直接影响诊疗效果，若肠道准备不充分，会使肠镜检查时间(进镜时间、退镜时间)延长、肠镜检查相关并发症发生率增加[3]。而现阶段关于肠道准备方式的报道较多，既往报道认为复方聚乙二醇电解质散属渗透性肠道清洁剂的代表，与甘露醇、硫酸镁、磷酸钠盐及其他中药导泻剂比较，其清洁效果良好、患者耐受性好、安全性较高，但当患者存在高龄、便秘、腹部手术史等因素时，易促使肠道准备失败[4]。也有报道认为对接受内镜下治疗的老年患者使用乳果糖口服液行肠道准备，可获得满意的清洁效果[5]。但目前关于老年慢性功能性便秘患者肠镜检查中采用乳果糖口服液联合复方聚乙二醇电解质溶液进行肠道准备的报道较少，故笔者展开相关研究，旨在为临床诊疗提供参考。

1 资料与方法

1.1 一般资料

纳入2016年6月至2019年6月于我院收治的128例老年慢性功能性便秘患者为对象，均接受肠镜检查，按照肠道准备方式的不同，将入选患者分为两组，各64例。两组一般资料比较差异无统计学意义(P>0.05)，见表1。本研究获我院医学伦理委员会(批号：2016-8号)批准。

表1两组一般资料比较

1.2 纳入、排除标准

1.2.1 纳入标准 ①参考功能性胃肠病罗马Ⅲ诊断标准[6]，排便时感到费力，伴排便不尽感，排便为硬便或块状，存在肛门直肠梗阻和(或)阻塞感，需借助手操作促进排便，排便低于3次/周；未用缓泻药情况下几乎无松散大便；肠易激综合症确诊条件不充分；诊断前症状出现≥6个月，排除药物、全身脏器或胃肠道器质性病变等所致便秘；②年龄≥65岁；③Wexner便秘评分17～25分；④知情同意；⑤临床资料完整。

1.2.2 排除标准 ①合并心、肝、肾、肺等重要脏器功能障碍及意识障碍、精神疾患者；②出口梗阻型便秘或因药物、代谢、内分泌或神经性疾病所致继发性便秘；③消化道穿孔、严重感染、肠梗阻、中毒性巨结肠、先天性巨结肠；④甲状腺功能异常、肠系膜炎症、肝硬化腹水、大动脉瘤、肠管高度异常屈曲；⑤合并结核病、梅毒等传染性疾病；⑥重度肥胖(体质量指数≥30 kg/m2)或因其他严重疾病无法耐受肠镜检查者；⑦结肠、直肠器质性病所致便秘；⑧结直肠癌及其他恶性肿瘤；⑨既往有腹部手术史(胆囊切除术、阑尾切除术、剖宫产术、结扎术除外)、肛周手术史；⑩对本研究药物过敏者。

1.3 方法

1.3.1 镜检前准备 所有患者镜检前需做好准备工作，包括以下方面。①患者宣教：肠道准备前由护理人员向患者阐述肠道准备的目的及意义，并介绍肠道准备方法、服药时间、剂量及可能出现的不良反应与处理方法等，减轻患者精神压力；②饮食控制：镜检前1 d进食面条、粥等少渣、半流质饮食，禁水果、蔬菜等粗纤维食品，确保大便通畅；检查当天禁食，若禁食期间患者有低血糖反应出现，可于检查前4～6 h口服糖盐水预防低血糖；③特殊人群服药前准备：高血压者肠道准备期间规律口服药物，实时监测血压变化，口服血管紧张素转换酶抑制剂类药物行降压治疗者需提前调整降压方案；采用血管紧张素转换酶抑制剂类药物治疗其他疾病者服用肠道清洁剂当天停药，检查后3 d恢复用药。接受胰岛素或降糖药口服治疗的糖尿病者应实时监测血糖变化，检查当天适当调整或暂停降糖方案，预防低血糖。口服非甾体类抗炎药者检查当天及检查后3 d停药；口服利尿剂者检查当天停药。

1.3.2 肠道准备方法 对照组患者均于检查前1天18时口服复方聚乙二醇电解质溶液(深圳万和制药有限公司，国药准字H20030828)2 L，每10 min服用250 mL，于2 h内服完；检查当天早上口服复方聚乙二醇电解质溶液1 L，每5 min服用250 mL，于30 min内服完。服药过程中若出现恶心、腹胀等不适时，可暂停服药，或适当减慢服药速度，待症状消失或缓解后继续服药。观察组患者均于检查前1 d 分次口服乳果糖口服液(湖南科伦制药有限公司，批准文号H20093524)，10 mL/次，3次/d，另口服复方聚乙二醇电解质溶液，其服用方法同对照组一致。普通镜检者均于检查前4 h完成最后1次服药，无痛镜检者均于检查前6 h完成最后1次服药。所有患者最后1次服药后30 min口服二甲硅油散5 g+饮用水50 mL，并适当活动，直至排出清水样便。若患者镜检前2 h仍未排出清水样便，则行生理盐水灌肠1次。若末次大便性状为清水样便时，则属合格肠道准备，可移至内镜室接受镜检。所有无痛镜检均于上午8∶30进行，由两位经验丰富的医师单盲行电子肠镜检查，均由同一麻醉师用药，且由同一护士协助操作并予以记录。

1.4 观察指标

1.4.1 肠道清洁效果 参照中华医学会消化内镜学分会制定的《中国消化内镜诊疗相关肠道准备指南(草案)》[7]判断肠道清洁效果，分为四个等级。①优：镜检时肠道清洁理想，视野及解剖结构清晰，肠液清亮，肠腔内无粪便、粪渣残留；②良：肠道清洁尚可，仅于一段结肠内发现少量粪水，进镜窥视基本不受影响；③一般：肠道各段内伴间断中量粪水，吸引、体位变换后可窥视结肠段；④差：肠道不清洁，大量稀便或浊水出现，进镜窥视未顺利进行。优良率=(优+良)/n×100%。

1.4.2 肠镜操作时间及退镜时间 观察两组患者肠镜操作时间(肠镜通过肛门插入逆行向下检查直肠、乙状结肠、横结肠、降结肠、升结肠、盲肠及与大肠相连的一小段小肠完毕时间)、退镜时间(自盲肠退出开始至到达肛门时间)。

1.4.3 再次肠道准备接受率、肠息肉及腺瘤性息肉检出率 比较两组再次肠道准备接受率(因首次肠道准备不充分致镜检无法顺利完成，促使患者再次接受肠道准备，占全部镜检者的比例)、肠息肉检出率(肠息肉检出者占全部镜检者的比例)及腺瘤性息肉检出率(腺瘤性息肉检出者占全部镜检者的比例)。

1.4.4 不良反应发生情况 参照《中国消化内镜诊疗相关肠道准备指南(草案)》[7]，由护理人员密切关注患者肠道准备过程中的基本情况，对患者主诉的头晕、心悸、腹胀、腹痛、恶心、呕吐等症状进行详细记录。

1.5 统计学方法

2 结果

2.1 两组肠道清洁效果比较

观察组肠道清洁优良率为90.63%，显著高于对照组的68.75%，差异有统计学意义(P<0.05)，见表2。

2.2 两组肠镜操作时间及退镜时间比较

观察组肠镜操作时间及退镜时间与对照组比较差异均无统计学意义(P>0.05)，见表3。

表2两组肠道清洁效果比较 [n(%)]

2.3 两组再次肠道准备接受率、肠息肉及腺瘤性息肉检出率比较

观察组再次肠道准备接受率显著低于对照组(P<0.05)，肠息肉及腺瘤性息肉检出率显著高于对照组(P<0.05)，见表4。

表3两组肠镜操作时间及退镜时间比较

注：*采用Fisher精确检验

2.4 两组不良反应发生率比较

观察组不良反应发生率为34.38%，对照组为40.63%，差异无统计学意义(P>0.05)，见表5。

表4两组再次肠道准备接受率、肠息肉及腺瘤性息肉检出率比较 [n(%)]

表5两组不良反应发生率比较 [n(%)]

3 讨论

功能性便秘属临床常见肠功能紊乱性疾病，以结直肠及肛门括约肌功能障碍为关键病理生理基础，往往伴持续性排便困难等方面的临床变化，且伴随腹胀、恶心等不适症状。据报道，60～70岁人群慢性功能性便秘发病率达11.5%，70～80岁人群发病率高达11.7%～19.5%，男女比为1∶1.32，若处理不及时，会并发心脑血管疾病(如脑中风、急性心梗等)，诱发死亡[8]。目前肠镜及病理检查是肠道病变定性诊断的有效手段，而充分的肠道准备对检查的顺利完成尤为重要。现阶段肠镜检查肠道准备方法较多，其中复方聚乙二醇电解质散是国内应用较为广泛的肠道清洁剂，以往报道证实经口服后能减少消化道对其内容物水分的吸收，使粪便湿度增加，对肠道内其他物质消化吸收、黏膜形态、肠道菌群组成基本无影响，清洁效果良好，安全性较高，且患者耐受性好[9]。但有报道认为受检者伴腹部手术史、便秘、高龄等影响因素时，使用复方聚乙二醇电解质散进行肠道准备，会导致肠道准备失败率增加[10]。近几年，有报道发现，乳果糖作为渗透性泻剂的经典代表药物，联合复方聚乙二醇电解质散进行肠道准备，能提高妇科四级腹腔镜检查者肠道清洁优良率[11]。但目前关于乳果糖联合复方聚乙二醇电解质溶液在老年慢性功能性便秘患者行肠镜检查前肠道准备中的应用报道较少，故笔者针对此方面展开深入研究。

本研究结果显示，观察组肠道清洁优良率明显高于对照组，提示相较于单纯口服复方聚乙二醇电解质溶液，肠镜检查前口服乳果糖口服液联合复方聚乙二醇电解质溶液行肠道准备，能确保老年慢性功能性便秘患者肠道清洁效果。刘方旭等[12]通过对121例拟行结肠镜检查的患者进行开放式随机对照试验，发现相较于单纯使用聚乙二醇电解质散，乳果糖口服液联合聚乙二醇电解质散进行肠道准备，其肠道清洁效果更佳。王乔等[13]也证实复方聚乙二醇电解质散联合乳果糖用于便秘患者肠镜检查前肠道准备，其肠道清洁效果优于单纯使用复方聚乙二醇电解质散。分析其原因，乳果糖是通过合成的小分子双糖，因特定消化酶缺乏，故口服后通常以原型形式到达肠道，基于肠道革兰氏阳性菌分解作用下代谢，促使醋酸及乳酸大量形成，增加肠腔内渗透压，减少水主动吸收量，增大大便体积，并增强对肠黏膜的机械性刺激作用，促进肠道蠕动，有效排除肠道内氨及其他毒物，实现清肠目的[14-15]。而乳果糖联合复方聚乙二醇电解质溶液，具有协同清肠效果，能有效改善患者排便症状，促使结肠转运时间缩短，促进排便，获得满意的清洁效果。笔者认为，老年慢性功能性便秘患者单纯采用复方聚乙二醇电解质溶液行常规肠道准备，肠道清洁效果欠佳，可能与肠内容物性状改变、肠道内容物增加、系统疾病及药物影响、服药剂量、地理环境及饮食因素有关。

本研究结果显示，观察组再次肠道准备接受率明显低于对照组，而肠息肉及腺瘤性息肉检出率明显高于对照组，提示采用乳果糖口服液联合复方聚乙二醇电解质溶液行肠道准备，能提高患者肠息肉及腺瘤性息肉检出率，减少肠道复查率。Lu J等[16]也认为相较于单纯使用复方聚乙二醇电解质溶液，采用乳果糖口服液联合复方聚乙二醇电解质溶液进行肠道准备，能减少便秘患者再次肠道准备接受率，提高肠息肉及腺瘤性息肉检出率。而既往多项报道证实，高质量的肠道环境能提高疾病检出率[17-19]。笔者认为，乳果糖联合复方聚乙二醇电解质溶液，经改变结肠内容物理化性质与肠腔内化学环境促进结肠蠕动，能维持高质量的肠道环境，提高老年慢性功能性便秘患者肠息肉及腺瘤性息肉检出率。另外，本研究结果显示，两组肠镜操作时间及退镜时间并无明显变化，可能与该指标受医生技术水平、肠道解剖结构因素、肠道清洁效果等影响有关。

本研究结果显示，两组不良反应发生率并无明显差异，与既往报道[20]相符，证实老年慢性功能性便秘患者肠镜检查前口服乳果糖口服液联合复方聚乙二醇电解质溶液行肠道准备，安全性较好。本研究中，两组患者均表现为不同程度的胃肠道反应，而肠道准备过程中，肠道清洁剂副作用及患者慢性疾病、心理因素等均可诱发不良反应。因此，笔者认为，不良反应发生率的影响因素还存在诸多不确定性，有待今后深入探讨。安启娴等[21]报道不同剂量复方聚乙二醇电解质散会影响结肠镜肠道准备效果，而本文未涉及此方面的研究，有待今后进一步深入调查。

综上，肠镜检查前口服乳果糖口服液联合复方聚乙二醇电解质溶液行肠道准备，能提高老年慢性功能性便秘患者肠道清洁效果、肠息肉及腺瘤性息肉检出率，且安全性较好，临床应引起足够重视。