实行总额控制下按病种分值付费的SWOT分析

景秀雯　王健　梁坤　孙晓杰

[摘要]医保支付制度是医保管理的核心，科学合理的支付方式，有利于规范医疗行为，促进医疗资源合理配置。控费是当前医保改革的主题，总额控制下按病种分值付费具有控费效果显著、缓解患者就医负担、国家政策支持等优势和机会，同时也存在调整系数不合理等局限性，需进一步完善。因此，本文运用SWOT模型，分析我国各地区实行总额控制下按病种分值付费的现状，总结当前共性问题，继而提出相应的发展策略，为进一步完善按病种分值付费方式提供思路。

[关键词]总额控制;病种分值;支付方式;SWOT分析

[中图分类号] R197          [文献标识码] A          [文章编号] 1674-4721（2019）10（c）-0150-04

[Abstract] The medical insurance payment system is the core of medical insurance management， and the scientific and reasonable payment method is conducive to standardizing medical behavior and promoting the rational allocation of medical resources. The subject of the current medical insurance reform is to regulate the expenses. The payment method of settlement by disease classification under total budget control has the advantages and opportunities for significant effect of regulating the expenses， alleviating the burden of patients′ medical treatment and national policy support. There are also limitations such as unreasonable adjustment factors， which require further perfect. Therefore， this paper uses SWOT model to analyze the implementation status of payment method of settlement by disease classification under total budget control in various regions of China， summarizes the current common problems， and then proposes corresponding development strategies to provide ideas for further improvement.

[Key words] Total budget control; Settlement by disease classification; Payment method; SWOT analysis

医保支付制度是医保管理的核心，是推动“三医联动”改革的着力点，科学合理的支付方式，有利于规范医疗行为，促进医疗资源合理配置[1]。《关于推进基本医疗保险支付方式改革的指导意见》中强调实行多元复合支付方式，重点推行按病种付费。根据《2017年度人力资源和社会保障事业发展统计公报》，我国医保支出增速超过25%，因此，控费是当前医保改革的主题。总额控制下按病种分值付费是按服务项目付费、按病种付费以及总额预算的混合体[2]，能够有效控费、促进医疗机构间相互监督，形成良性竞争。该方法在德国、日本、澳大利亚等国均有实施，并取得了较好成效[3-4]。本文基于SWOT模型，分析我国实施现状的优势、劣势、机遇、挑战，继而提出相应的发展策略，为进一步完善按病种分值付费方式提供思路。

1总额控制下按病种分值付费的基本涵义

总额控制下按病种分值付费制度，是通过统一的疾病诊断分类ICD-10编码以及诊治方式，科学地制定出每一种疾病的定额偿付标准[5]。遵循“总额预付、预算管理、月预结算、年度决算、总量控制”的原则，实行病种分类权重系数（病种分值）、医院等级系数与考核系数动态平衡法的结算模式[6]。有利于医疗资源的标准化利用，有效避免医疗机构将收入与实际成本挂钩。

基于SWOT模型，总额控制下按病种分值付费中，“S”指根据对病种分值自身情况的分析，确定其内部优势;“W”指对于实施按病种分值付费的不利因素;“O”指有利于按病种分值付费的客观环境;“T”指出现了可能会威胁到按病种分值付费方式实施和发展的不利因素。我国按病种分值付费经过十五年的发展，成效显著。随着医改进程的推进，现实中仍存在许多制约因素阻碍其良性发展，本文通过SWOT矩阵分析模型，综合系统分析按病种分值付费所面临的内部优势和劣势、外部机会和威胁，从而最大限度地利用内部优势和外部机遇，规避威胁，降低风险。

2实行按病种分值付费的实施流程

我國病种分值付费制度实施包括分值确定、费用结算、监管措施[7-8]，具体见表1。

3实行按病种分值付费的SWOT分析

3.1优势分析——成果及经验

3.1.1医保支出增速减缓，控费效果显著  按病种分值付费将病种转换为分值，是一种用于加权分配的“权数”[9]。分值单价=年度可分配医保基金÷地区内所有医疗机构实际发生的累计分值，医疗机构获得的医保基金偿付总额=机构年度总分值与×本地分值单价。分值不等于医疗费用，能有效避免病种与费用之间的直接关系，控制医保基金的支出。南昌、淮安等地实施后，医保统筹基金支出增长率与当期结余率都有所下降。2012～2015年，南昌市医保统筹基金支出增长率下降了20.51%，并低于同期全国的平均增幅。截至2018年，淮安市实施按病种分值付费15年来，医保统筹基金当期结余率始终维持在2%～3%的合理水平[10]。

3.1.2患者自付比例下降，就医负担减轻  为保障参保人的医疗待遇，按病种分值付费设置了“实际报销比例”考核指标，促使定点医院规范医疗行为;通过签订定点服务协议，为个人负担比例设定范围，超过个人自付比例上限的费用，从医院结算费用中直接扣除，规范医疗机构的行为[11]，患者的自付比例下降，报销比例上升，缓解患者因病致贫、因病返贫。2015年，银川市实施按病种分值付费后，脑梗死和糖尿病患者人均费用明显减少，平均住院费用呈下降趋势[12]。2011～2015年，南昌市住院费用个人支付比例由30.71%降到27.88%，职工医保住院实际报销比例由65.17%上升到76.44%[13]。

3.2劣势分析——问题和不足

3.2.1调整系数设置不合理，基金易流入三级医疗机构  医疗机构的级别、类型、规模不同，诊治疾病的严重程度、收费标准也存在差异，各地通过设置调整系数平衡差异。但是，我国各级医疗机构资源配置不平衡，患者偏向三级医院就诊，导致下级医院患者较少，补偿则较少。按照实际医疗费用确定调整系数，医保基金易入三级医疗机构，不利于基层医疗机构的发展，对分级诊疗的实施产生不利影响[14-15]。2015年，银川市实施按病种分值付费后，城镇职工医保与城乡居民医保中，三级医院分别占总结算费用的84.14%和61.3%[16]。

3.2.2防止医疗机构出现新不规范医疗行为  现有按病种分值结算办法引导下，医疗机构为获取利益可能存在以下问题：①逆向选择。病种初始分值按照过去2～3年的实际平均费用计算，增加补偿，可能发生逆向选择，即选择收治成本可控患者。医保部门对自费患者（如下级机构转诊患者）未进行协议管理，医院为获取利益，会选择向其提供“过度医疗”[13]。②高套分值。医疗机构补偿来源于分值，分值已确定，医院可能会选择把患者“诊断”成高分值病种。如患者入院时同时患有高血压和心脏病，本次就诊为治疗高血压，而出院诊断可能为心脏病，医院依此套取高分值病种。

3.3机会分析——机遇和动力

3.3.1医保改革为病种分值的实行提供了土壤  支付方式改革意见中肯定了按病种付费的效果，强调看其成效，为其推广与发展奠定了基础。《深化医药卫生体制改革工作任务通知》提到，2018年在全国全面推开按病种付费改革，政策的出台为病种分值的发展提供了机遇。各省市相继出台了适用于本地的改革，强调将实施按病种分值付费方式。如2018年3月29日，山东省逐步扩大淄博、东营等市开展按病种分值付费;广东省要求全面开展按病种分值付费。

3.3.2各试点地区的探索提供借鉴经验  2003年，淮安市首次实施按病种分值付费。2012年，国家先后选择南昌、东营、中山作为试点。截至2019年1月，全国已有13省，近50个城市实行按病种分值付费，且都在不同程度上受益。淮安市作为首个实施地，提供了许多有效经验，如涵盖全市90%以上病例的892个常见病、多发病病种赋予了相应分值，建立分值折合、特例单议、长期住院补偿等配套机制，激励约束医疗机构规范医疗行为[17]。根据各地经验，按病种分值付费能够有效避免推诿重病患者、过度医疗等常见的支付方式弊端，促使医院自我约束、控制成本，促进医院之间良性竞争。

3.4威胁分析——压力和挑战

3.4.1信息系统有待进一步智能化、统一化  按病种分值付费涉及病种分值设置、系数动态调整、医疗行为监管等。如病种分值确定需要2～3年的医疗费用大数据的统计分析，这需要借助统一、完善的信息系统来采集、整理、传送病例信息，与医保的结算和监管相结合，促进病种分值各个环节的科学化，发挥其控费、降低个付比等优势。对医保信息系统的智能化与科学化要求较高。当前，我国的医保和医疗机构信息系统的标准化水平缺乏统一协调，数据质量是重大隐忧，病案准确性和可靠性不足，可能导致整个系统的异化[17]。

3.4.2监管制度需继续健全和完善  按病种分值付费的病种分类、分值确定、系数调整等各个环节会直接影响到实施效果，需要完善的监管机制进行监督考察。但是，各医疗机构的费用情况仅有医保机构能够获取，由于情况复杂、数量巨大，监管的效果并不理想[18]。如医保机构根据分值对医疗机构进行支付，总额确定的前提下，总分值越高，现金价值越低。因此，医疗机构为获得高的补偿金额会产生诊断升级、分解住院等不规范的医疗行为。采取规范医疗行为的医疗机构会因现金价值低而获得较少的补偿金额，产生不公平的现象，对医保机构的监管产生较大挑战。

4对实施按病种分值付费的战略分析

根据上述分析发现，需要依靠内部优势、把握外部机会，来弥补内部劣势，化解外部环境的威胁，使按病种分值付费得到更多的发展空间，实行总额控制下按病种分值付费的SWOT分析矩阵具体见表2。

4.1 SO策略：依靠内部优势，利用外部机会

多试点地区的实践表明，按病种分值付费能合理控制医疗费用的增长，保障医保基金的有效利用，降低个人支付比例，减少患者的就医负担。现阶段，支付方式改革有利于按病种分值付费进一步推广与发展。各地医保部门及医疗机构应抓住机遇，及时推广，因地制宜，探索适合本地的具体改革思路。如为防止医疗机构行为异化，东营市采取日常考核与非现场考核相结合，对住院管理、日常稽查等5个方面进行考核，将考核结果与医保结算支出挂钩[19]。

4.2 WO策略：利用外部机会，克服自身不足

按病种分值付費可能会出现诱导需求等不良行为，使医疗服务质量下降和医疗资源滥用，应采取以下措施：①抓住新医改的机遇，实行临床路径管理，规范不合理医疗行为;②分值动态调整，根据试点地区的经验，建立分值结算专家团队，提高病种分值的科学性。疾病病种与病种分值会受到疾病谱、治疗手段等多种因素影响，因此需根据实施情况对病种分值进行动态调整，设置合理的调整系数。如淮安市每三年或者每五年调整一次。加强医疗机构之间的互审机制，重点审核折算分值的病例，如病情重、治疗期长等，审核过程中一旦发现违规治疗等行为，给予扣款惩罚，如扣款额度为核算额的2～5倍[20];③平衡医疗机构间差异，除医院等级外，增加医疗机构的类型因素（综合医院、专科医院等），对不同类型的医疗机构，设置不同的调整系数。在分级诊疗、门诊慢性病等方面向基层医院倾斜[21]，如将一、二、三级医疗机构对常见病、多发病的诊治设置相同的分值，加强基层首诊的建设，促进分级诊疗的推进。

4.3 ST策略：利用内部优势，规避外部威胁

医保机构负责方案的設计、实施与监管，数据复杂，工程量大。“智慧医保”利用互联网、云计算等现代信息手段能够满足计算病种分值的需求[22]。因此可采取以下措施：①定期抽查，为加强医疗服务的监管，德国采取定期抽查，由医疗机构提交相关数据，监管机构将抽查数据与医院提交数据进行对比，数据不一致将采取惩罚措施。但抽查需耗用大量人力资源，增加管理成本[23];②建立医保智能监控信息系统，提高智能监控水平。实时监测，精准定位诊断升级、高套分值等违规行为。东营市设定系统阈值，在医保结算数据中对结算单据全面自动审核，重点筛查异常诊疗行为，如高套分值、分解住院等[24];③建立诚信对照机制，将病种分值对照情况列入年度考核，纳入《基本医疗保险服务协议》进行日常管理，对查实的不合理的检查、治疗、用药和收费等，不予结算费用，并在结算时处以3倍的扣款[25]。

4.4 WT策略：减少内部劣势，规避外部挑战

病种分值确定、奖惩机制需动态化调整，保证及时适应变化[26]。①调动医疗机构收治危重症患者的积极性：对需专家评估确定分值的病例，先由医疗机构垫付费用，再进行分值折算，充分调动收治大病患者的积极性，彰显医保“保大病”原则。②建立阶梯式结算机制：结算分值总量与控费效果正相关的奖惩机制，医保机构将医院节省的分值按比例折算，奖励给医疗机构，节省比例越高奖励越高，当医疗机构实际分值总量小于控制目标70%时，不予奖励[24]。③调整特例单议时间：建议将时间调整为每月1次，并进行年终合议，保证特例问题的及时解决。

综上所述，我国按病种分值付费实行以来，控费、惠民等成效显著。但在实施过程中仍存在些许不足，需要不断完善，以保证基本医疗保险制度平稳、可持续运行，推动医保管理的发展。

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（收稿日期：2019-05-22  本文编辑：任秀兰）