加速康复外科在妇科日间手术中的应用

任丹蕾　徐凌燕

【摘 要】ERAS在我国10多年的发展与应用，在不同领域也出台了许多专家共识，但是在妇科日间手术领域，ERSA还未能足够重视，相关研究报道较少。因此本次研究目的也在于了解ERSA的研究价值，并且分析其在妇科手术中的应用方法。

【关键词】加速康复外科（ERAS）;日间手术;应用

中图分类号： R657.42文献标识码： A文章编号： 2095-2457（2019）33-0222-002

DOI：10.19694/j.cnki.issn2095-2457.2019.33.109

加速康复外科（enhanced recovery after surgery，ERAS）又称快速康复外科（fast-track surgery，FTS），于1997年由丹麦外科医师Kehlet提出[1]，ERAS在我国10多年的发展与应用，在不同领域也出台了许多专家共识，但是在妇科日间手术领域，ERSA还未能足够重视，相关研究报道较少。为了更好地理解并深刻掌握ERSA的应用方法，并且在应用模式上进行理论研究。

1 加速康复外科的概念及现状

加速康复外科理论通过将循证医学的相关内容进行改革和优化，同时让患者快速地康复并回复正常状态。一方面，通过术前管控和应激反应的控制工作来实现对于疼痛的管理，另一方面也可以通过良好的管理来减少不良反应的发生率，改善患者在住院期间内的体验。

2001年Moller等[4]首次将FTS应用到妇科手术之后逐渐被推广。我国ERAS的理念在2007年时由黎介寿院士引入，通过十几年的发展，ERAS逐渐在外科领域得到广泛应用，相关专家共识出台[7]，但在妇科日间手术领域，国内对于其重视程度少，相关报道较少。

2 日间手术的概念及现状

2003年，日间手术的定义进行了重新说明，即患者从入院到出院后都可以在一个工作日内可以完成（排除外在诊所或医院内部所开展的门诊手术）。国内日间手术起步较晚，就目前各大医院开展情况来看，基本依据自身医院特色及借鉴国外日间手术发展的成果经验和典型案例来开展日间手术。日间手术在我国尚无国家层面的相关规范或指南[5]，但在欧美国家已成为主流手术模式。国内戴燕等[6]通过对110例患者问卷调查发现有36.6%表示对日间手术非常不了解，患者对于日间手术的认知水平有待提高。

3 ERAS在妇科日间手术中的应用

3.1 术前准备

3.1.1 手术患者筛选及术前了解

在日间手术方面，国外的研究比较完善，根据患者的自身情况和手术情况来获取家庭社会支持，这也是主要评估因素。病人术前均存在不同程度的心理压力，因此患者准入标准的基础上要日间手术要发挥ERAS的优势，在入院后就对患者和家属进行评估，在获得其知情同意后方可展开。告知患者日间手术及ERAS的实施流程和要求，缓解其焦虑紧张恐惧心理。

在Egbert的研究当中也提到了患者的镇痛剂使用问题，尤其是在患者手术疼痛程度方面的评估。

3.1.2 肠道准备及备皮

据文献报道，成人麻醉相关反流误吸的发生率約为5/10000[4]，但术前长时间禁食禁饮会增加不舒适感，胰岛素抵抗的风险及提高术后并发症的发生率。一般情况下患者在术前2h口服碳水化合物饮品之后就可以对患者的口渴、烦躁等现象进行控制，还可以减少胰岛素抵抗的产生，减少术后并发症。此外研究表明，在妇科微创手术前常规使用机械性肠道准备，但目前没有证据明确表示其可改善术中视野使手术变得更容易。所以在某些妇科肿瘤所属或是肠切除手术患者的治疗过程中，机械性肠道准备并不推荐使用。另外在手术感染的控制方面，普通肥皂和氯己定在控制效果方面能够保持接近甚至相同的效果，且氯己定醇优于聚维酮碘[7]。术前应避免常规去除毛发，如有必要，优选剪切。

3.1.3 术前药物的应用

在相关研究当中提到了抗菌药物在阴道和腹部子宫切除等手术感染的控制方面具有稳定的效果，Woods等研究中也提到了静脉滴注给药可以让血药浓度达到峰值，并对感染起到良好的预防作用。中国加速康复外科专家组在2016年专家共识中指出麻醉诱导的过程中，抗菌药物需要在皮肤切开前的1h内通过静脉给药。需要注意的是部分BMI指数较大的患者或过于肥胖的患者治疗过程中可以适当地增加药物剂量。如果手术时间超过抗菌药物半衰期的1-2倍时，就要考虑重复给药。另外抗感染药物在某些患者未收到消化道污染等情况下并不需要使用。此外，为加速术后康复，应避免常规使用镇静剂以减轻患者的术前焦虑，使用短效抗焦虑药物来解决严重的术前焦虑可根据具体情况而定[2]。

3.2 麻醉方式的选择

优化麻醉方案，有助于患者在术后尽早清醒，早期下床活动，一方面保护患者的肺部功能，另一方面也能减少神经内分泌所产生的应激反应，也减少肠麻痹的出现，更好地做好疼痛管理。在Wodlin的研究当中，也提到了有关经腹部子宫切除术患者的治疗和麻醉过程。其中一部分患者选择硬膜外麻醉，另外一部分选择全身麻醉方式。研究结果表示，全身麻醉的过程中可以添加局部麻醉的相关过程，这样既可以减少相关药物的使用，也可以让患者更快地从麻醉状态中苏醒，有助于患者快速康复满足日间手术的需要。

3.3 手术方式的选择

手术创伤是影响患者术后最重要的原因，为减轻手术对患者的伤害，ERAS认为选择最佳手术方式极为关键。应用微创技术就成为ERAS的一个重要方面，至于术式的选择就需要根据患者的病情和意愿来确定。目前妇科日间手术主要有：诊断性子宫镜检、宫腔镜手术、子宫肌瘤栓塞术、绝育术、诊断性腹腔镜、输卵管通水、经腹腔镜的手术、经阴道子宫切除术等[6]。Abdollahi等[12]发现，全子宫切除手术当中通过腹腔镜手术能够更好地控制患者的疼痛状态、并发症发生和术中出血量，因此患者可以更快地度过恢复进程，患者的痛苦程度会有明显降低。

3.4 術后管理

3.4.1 早期肠内营养

在传统的手术理念当中，患者的饮食应该要得到明确控制，选择合理的食物摄入方式。但是在ERAS理念当中，认为患者应尽快禁食，目的在于减少并发症与术后感染现象，从而降低吻合口瘘的发生率与其他问题的产生。

3.4.2 术后疼痛、恶心呕吐及肠麻痹的防治

疼痛是患者术后主要的应激因素之一，是影响患者舒适度及手术当天是否能够出院的重要因素。因此，对于术后疼痛的控制方面需要进一步地展开研究，将其作为ERAS的核心内容。总体来看，为了更精确地控制阿片类药物的使用，就是可以通过区域麻醉的方式来发挥麻醉剂的效果，例如可以增加丙泊酚的应用等。

术后预防肠麻痹上ERAS提倡尽量避免使用或尽早移除引流管、网片及导尿管鼓励患者尽早下床活动，早期下床活动有助于患者早期胃肠蠕动，预防下肢深静脉血栓形成。此外，有研究推荐预防术后肠梗阻时可考虑口服缓泻剂和咀嚼口香糖[9]。

4 讨论与展望

加速康复外科（ERAS）作为一种新兴的外科理念，经20多年的发展与应用，其有效性及可行性毋庸置疑。但是由于ERAS的核心思想是基于循证医学为依据展开的，部分内容在临床上开展有其自身的局限性。如何更好地将ERAS引入妇科日间手术，有效评价每个日间手术患者对ERAS的反应，亟待建立一个ERAS评价体系。

【参考文献】

[1]江志伟，黎介寿.加速康复外科的现状与发展[J].中华外科杂志，2016，54（1）：6-8.

[2]陶凝，陈昌贤，李力.快速康复外科理念在妇科肿瘤手术中的应用[J].中华妇产科杂志，2015，50（8）：632-636.

[3]中国医师协会麻醉学医师分会.促进术后康复的麻醉管理专家共识[J].中华麻醉学杂志，2015，35（2）：141-148.

[4]Mller C， Kehlet H， Friland S G， etal. Fast track hysterectomy[J]. European Journal of Obstetrics & Gynecology and Reproductive Biology，2001，98（1）：18-22.

[5]安焱，王振军.日间手术的概念和基本问题[J].中国实用外科杂志，2007，27（1）：38-40.

[6]马洪升，戴燕.日间手术治疗模式国内外发展简述[J].中国医院管理，2012，32（1）：47-48

[7]中国加速康复外科专家组.中国加速康复外科围手术期管理专家共识（2016）[J].中华外科杂志，2016，54（6）：413-418

[8]Wilmore DW， Kehlet H. Management of patients in fast track surgery[J]. BMJ，2001，322（7284）：473-476.

[9]Egbert LD，Battit GE，Welch CE，et al.Reduction of postoperative pain by encouragement and instruction of patients.A Study of Doctor-Patient Rapport[J].N EnglMed，1964，270：825-827.

[10]中国医师协会麻醉学医师分会.促进术后康复的麻醉管理专家共识[J].中华麻醉学杂志，2015，35（2）：141-148.

[11]Woods R K， Dellinger E P. Current guidelines for antibiotic prophylaxis of surgical wounds[J].Am Fam Physician，1998，57（11）：2731-2740.

[12]Abdollahi S F， Bahlouli A， Mostafa P G，et al. Comparison of laparoscopy assisted hysterectomies with convention-

al hysterectomies[M].Riyadh，ARABIE SAOUDITE：Saudi Medical Journal，2009.