应激性血糖升高对重症脑血管病患者预后的影响

张华钊 孙红丽

作者单位：山东省荣成市人民医院神经内科，山东 荣成 264300

重症脑血管病患者多伴有应激性血糖升高，这种现象是患者机体在应激性因素刺激下为渡过危险期而出现的一种自我调节机制，主要表现为暂时的血糖急速升高，这种血糖升高对机体代谢和免疫功能产生较大影响，进而使患者预后不良。研究表明，合并糖尿病的脑血管病患者发生并发症和病死的风险增加[1]。但应激性血糖升高对重症脑血管病预后影响如何，目前鲜有报道。本研究326例重症脑血管病患者进行回顾性分析，根据入院时不同血糖水平进行分组，对比各组患者的预后情况，旨在探讨应激性血糖升高对重症脑血管病预后的影响。

1 资料和方法

1.1 一般资料

收集2015年10月—2018年12月我院神经内科收治的急性重症脑血管病患者326例，其中脑出血256例，脑梗死70例，患者均经颅脑影像学检查确诊。患者选择标准：（1）均为首次发病，24 h内入院；（2）APACHEⅡ评分≥15分。排除标准：（1）年龄小于18岁；（2）孕妇；（3）曾有尿毒症、恶性肿瘤、甲亢、贫血等病史。所有患者入院后1 h进行随机血糖测定及24 h内HbAlc水平。根据患者随机血糖及HbAlc水平进行分组，分为糖尿病组（随机血糖≥11.1 mmol/L，HbAlc≥0.065，有糖尿病史）59例、应激性血糖升高组（随机血糖≥11.1 mmol/L，HbAlc＜0.065，无糖尿病史）52例、正常血糖组（随机血糖＜11.1 mmol/L，HbAlc＜0.065，无糖尿病史）215例。本研究经医院伦理委员会批准，患者家属均知情同意。

1.2 方法

收集患者的性别、年龄、疾病史等基本情况。对比各组的继发院内感染发生情况，记录患者的ICU住院时间和住院期间病死率情况。

1.3 数据处理

采用SPSS 19.0统计学软件进行数据处理，计量资料用（）表示，三组间比较采用协方差分析，两两比较用SNK t检验，分类资料用（%）表示，采用χ2检验，当P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 三组一般情况对比

三组性别、年龄、脑血管疾病类型对比差异无统计学意义（P＞0.05），见表1。

表1 三组一般情况对比

2.2 三组院内感染对比情况

三组泌尿系感染、颅内感染、血行感染对比差异无统计学意义（P＞0.05），应激性血糖升高组肺部感染、总感染发生率高于糖尿病组和正常血糖组（P＜0.05），糖尿病组肺部感染、总感染发生率高于正常血糖组（P＜0.05），见表2。

表2 三组院内感染对比情况[n（%）]

2.3 三组ICU住院时间及住院期间病死率对比情况

应激血糖升高组、糖尿病组ICU住院时间均较正常血糖组明显延长（t=9.930，8.223，P＜0.05）；应激血糖升高组病死率高于糖尿病组和正常血糖组（χ2=5.212，37.888，P＜0.05），糖尿病组病死率高于正常血糖组（χ2=9.147，P＜0.05），见表3。

表3 三组ICU 住院时间及住院期间病死率对比情况

3 讨论

应激性血糖升高是机体被急性病刺激后，出现神经-内分泌系统紊乱和全身炎性介质大量分泌，导致能量、物质代谢异常而引起糖代谢紊乱，使血糖升高，这是重症脑血管病较常见的并发症[2]，故可用于危重症患者应激反应状态的监测指标。急性重症脑血管病患者应激性血糖升高的机制为[3]：（1）促进下丘脑-垂体-靶腺轴释放皮质醇、生长激素等升血糖激素的分泌；（2）当脑干受累时，血糖调节中枢受损，调节功能紊乱，知识糖代谢障碍；（3）疾病的强烈刺激会引起胰岛β细胞功能不全和胰岛素受体数目和功能异常，进而引起胰岛素抵抗（IR），引起血糖升高。有研究报道，急性缺血脑卒中患者应激性血糖升高的发生率可达50%；而急性出血性脑卒中患者为18%[4]。应激性血糖升高与患者病情严重程度、疾病类型等密切相关。

本研究结果显示，肺部感染、总感染发生率高于糖尿病组和正常血糖组（P＜0.05），糖尿病组肺部感染、总感染发生率高于正常血糖组（P＜0.05），说明应激性血糖升高增加重症脑血管病患者的院内感染的风险比糖尿病更大，应激血糖升高组住院期间的病死率高于糖尿病组和正常血糖组，住院时间延长，说明应激性血糖升高与重症脑血管病患者预后密切相关。院内感染风险增加，说明机体免疫防御功能受损；血糖应激性升高会导致氧自由基生成增多，加重脂质过氧化，引起机体免疫功能减弱。许向华等[5]报道，重症颅脑疾病患者中，应激性血糖升高者的血清CD4+占比降低、CD4+/CD8比例失衡，表明细胞免疫功能受损。机体免疫功能减弱，势必会增加患者院内感染的风险，还会引起多器官功能障碍，而感染和多器官功能障碍则会进一步加剧应激性血糖升高，形成恶性循环[6]。有研究对重症脑血管病患者预后进行多变量Cox分析，发现应激性高血糖是重症脑血管病患者死亡的独立危险因素，表明应激性血糖升高可用于急性重症脑血管病患者预后的评估[7]。

对急性重症脑血管病患者，应激性血糖升高可能通过加重其出血灶和梗死灶周围的缺血半暗带组织的缺血和再灌注损伤，使病情恶化，其原因可能是：（1）血糖升高会增加血液的粘稠度，加重微循环障碍，进而加剧脑水肿及颅内压升高[8]。（2）局部缺血使无氧酵解加剧，产生大量的乳酸，引起乳酸酸中毒，使脑细胞水肿而增加颅内压[9]。（3）血糖应激性升高会加重脑水肿，损害血脑屏障，减少脑血流，促进出血转化[10]。（4）血糖应激性升高会促进兴奋性氨基酸的释放，加重线粒体损伤，进一步诱导脑细胞凋亡[11]。

本研究发现单纯应激性血糖升高的死亡风险高于糖尿病患者。目前有关单纯性应激性血糖升高及糖尿病对预后影响的研究多集中于流行病学层面。近年来有研究指出，单纯应激性血糖升高的重症患者炎性因子水平，如IL-1、IL-6水平均较合并糖尿病的重症患者[12]。动物实验发现，伴应激性血糖升高的急性脓毒症大鼠的血清IL-1、IL-6水平高于2型糖尿病大鼠，抗炎因子IL-10水平降低，说明单纯应激性血糖升高所致的炎症扩散速度及程度较糖尿病更难控制[13]。

总之，对重症脑血管病患者，应激性血糖升高往往提示预后不良，其死亡风险高于糖尿病患者，说明应激性血糖升高对脑组织及机体损害并非仅限于血糖升高本身，还可能通过其他机制而加重这种损害，但还需从分子生物学方面进行研究探讨。