医院医疗保险费用结算现状及对策分析

陈爱军

关键词：费用结算  现状  对策  医疗保险费用  医院

一、医院医疗保险费用结算的现状

（一）医院财务人员的自身综合素质

从现状来看，医院部分财务人员知识开始老化，不再像以前那样熟悉财会制度，对经济发展认识较为不清，法制观念淡薄，对管理会计和计算机知识，优惠、费用意识也较为淡薄。

（二）计算机信息处理中的缺陷和所出现的错误

目前来看，各地医院情况存在差异，医保政策也较为不同。经济时代，软件开发商相对来说较多，层次、口径大不相同，导致医院系统和HIS存在不成熟不配套的问题，所以给医保费用结算带来了许多棘手的问题。比如，医院的医保信息无法去及时的上传到医保中心的问题在于出院结算的医保病人和截止时间不一致;再还如，医保费用结算上有关支付比例和计算被医保开发人员所误解，造成了有关的支付项目金额成倍速增。迫使把有关医保人员列入“黑名单”等待修改。

（三）冒卡顶替就医引发医疗费逐步上升

第一，上了年纪的老年职工就医一般都有家属陪同，挂号，付费一般都不用自己动手，都由家属代劳。因此 一般医院都难以核对好社保卡上的照片。医生进行就诊时，一般只注意就医记录册，也很难注意社保卡上的照片;第二，门急诊医保其自负比例是固定的，并没有任何约束机制，所以容易导致无医保卡人员借医保卡就诊，在职人员借退休医保卡进行就诊。出现了一张社保卡全家共享的现象，导致医疗费用逐步上升。

（四）医院混乱账簿

经过仔细与医保处的核对，发现了以下一系列问题，市医保处进行拨统筹金时，第一要从医院实际垫付的统筹金中进行扣除（此款被医保处扣除，不予返还），还要继续扣留定额的超支款（也可为定额奖励款）及10%的统筹金，保证金，在此之后，（此部分款项由市医保处年终对医保定点医院按一定的指标和标准考核后，根据得分给予返还），再将余额返还给医院，而医院却恰恰没有把不合理费用及扣留的定额，超支款扣除，而是按照真实情况进行记账，使徒增了医疗欠款金额，同时也虚增收入。

（五）医疗基金的有限性和医疗服务无限性之间所存在的矛盾

医疗服务是一项被动与主动相结合的消费行为，而医保支付预算金额是以上一年度医保正常缴费收入为基数再加上7.5%的增长率，从而确定。医疗基金是有限的。在市场经济的经济时代下，则医院是利益主体，都是为了自己的最大化利益考虑，甚至可以为了生存，发展和获取更多医保经费，常常诱导职工多开药，多做检查，多做治疗，成为了过度的医疗服务。然而，职工门急诊自负比例是固定的，并没有最高的支付限额，所以没有约束机构。正是因为有些职工自私的把药卖给了药贩子，所以导致了医疗费用的不合理上升医院为了保证医保指标数，就降低有些费用，继而又限制又采取药物品种，运用了变相的方法。那医保基金当然是有限的，在2005年医保机构对费用增长速度快，超预算指标，比例高进行了开始采用督查等办法遏制费用的不合理上升。

二、针对于医院医疗保险费用结算现状的对策分析

（1）政府方面可以针对于对医疗保险结算的相关政策规定做出完善与优化，从而可以在一定程度上对患者的医疗保险支出的方式与结构做出进一步調整。

（2）政府方面可以通过提高缴费比例或者是对其进行合法的投资，从而可以在一定程度上提升医疗保险基金的增值。

（3）加大对于医疗机构、医疗保险基金以及定点医院的医疗服务水平等的监管力度，净化老百百姓支付结算的环境，提高安全性与可靠性。

三、结束语

综上所述，在日常生活中，当人们在医院进行医疗保险费用结算的时候存在着诸多问题，而这些问题也会对各位患者造成一系列困扰，对此我们一定要防治。政府可以通过完善政策、调整结构、合法投资、增值基金、加大监管力度等手段措施对该问题进行处理，在政府帮助我们解决问题的时候，我们也要极力配合，尽力营造出更和谐的医疗保险费用结算形式。

参考文献

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[2]张永娥.医院医疗保险费用结算现状及对策研究[J].现代商业，2017（36）：187-188.

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