浅析公立医院的成本管控

张丽明

关键词：公立医院  成本管控  存在问题及成因分析  改进措施

在新医改背景下，公立医院的发展举步维艰：医疗费用平均增长幅度控制在10%以下、取消药品加成、取消高值耗材加成，特别是全面推行按单病种付费后，医院收入受到了一定的控制和挤压。人员经费、耗用的药品费用、卫生材料费用、固定资产折旧费、无形资产摊销费、提取医疗风险基金及其他费用都处于不断攀中。另一方面，由于缺乏拥有临床专业知识的成本管理人才，医院的成本会计仅限于运用成本核算软件对医院各科室医疗收入和成本费用的发生情况进行核算分析，为院领导提供进行合理化成本管理的依据。对成本的管控主要满足于反映医院内部各部门的经营情况，特别为卫生服务定价、内部价格结算、劳务成本测算和人员激励等方面的需求提供依据，是对医院支出的一种事后体现。而成本管控的目标则是为了实现医院支出由事后体现向事前控制的一个转变，以制度规范执行，能够促使医院潜在成本得到节约、短期成本得到控制、服务价值得到提高。

一、公立医院目前的成本管控现状及成因分析

随着社会科技的不断进步和创新发展，成本管理机制通过规范成本行为，促成降低成本水平，从而增加结余，维持着医院的生存与发展;成本控制机制通过发现薄弱环节，挖掘出内部潜力，寻找一切可能降低成本的途径;成本控制与成本管理机制相互融合作用，渗透于医疗业务活动的全过程，不仅保证了各环节财务管理的无缝对接，还有利于积极应对变化莫测的市场经济挑战。目前，我国县级公立医院成本管控现状堪忧：成本管控觀念淡薄、成本管控方法落后、内部控制机制不健全、市场竞争意识薄弱……要在优胜劣汰的市场竞争机制中生存，步履艰难。成本管控的好坏已成为严重制约医院可持续发展的重要因素。具体体现在以下几个方面。

（一）成本管控观念淡薄，缺乏思想认知

公立医院在运营过程中，一般把成本控制工作划分到财务部门工作范畴中，财务部门通常设有一名专职成本会计，但没有在临床、医技、医辅及其他行政后勤科室设立兼职的成本核算员，无法做到将科室成本控制指标分解落实到个人，以岗位人员责任为根本，实行“全员参与”的运行机制。医院成本数据的取得主要通过HIS系统和会计系统对成本费用进行归集后自动产生，然后根据一定的成本费用分配系数，采用一定的核算方法计算计入。这是一种通过成本预算、成本决策、成本计划达到的对成本的事前控制，体现的是医院整体经营的状况。而对于业务活动变化过程及成本的增减缺少关注，无法做到适时动态的监测和预警，导致成本管理松弛，预算约束弱化，损失浪费惊人。

（二）成本控制方法单一，信息化建设不完善

成本管理工作过于财务化，主要侧重于对标准成本法和预算成本法的运用。成本预算的编制一般由财务部门负责，基于种种原因，最终编制的预算很难被有效执行，预算的科学性和可行性得不到保证。预算与实际之间存在着较大的偏差，预算约束力不足，无法发挥预算对医疗活动的管控作用。其次，医院的系统种类繁多，数据无法达成共享。与成本管控相关的的系统有亿能达公司的HIS系统、智业财务软件提供的财务管理系统、医保局统一规定使用的新农合信息系统、财政局统一规定使用的医疗设备系统等，各系统间独立运作，没有建立搭口，数据无法达成共享，严重影响了成本数据的真实性、合理性、完整性及时效性。

（三）成本管控没有与职工薪酬相挂钩，职工参与的积极性不高

医院的运营者们关心的是医院的医疗收入、医疗安全及医疗质量，相对于成本的管控意识比较薄弱。目前，大多数县级医院绩效的考核因为没有划清科室的成本责任归属，对各科室的成本和费用没有加以清晰的界定，导致不能科学的归集和分配各科室的成本和费用，无法真正达到责权的统一。科室的成本没有与职工的绩效薪酬完全挂钩，职工开源节流积极性不高;科室成本居高不下，职工福利跟私立医院相比差距巨大，较难吸引高端人才入职，很大程度上制约了医院的发展空间。

（四）没有建立科学的内部管理控制体系

大量的事实证明，一个成功的企业，都有一套比较成熟的内部财务管理与控制机制，医院的经营也是如此。随着医疗费用的逐年增高，医院要在构建和谐医患关系的基础上保持可持续发展，唯有降低成本一条路走到底。要实现以最低的成本取得最大的经济效益，不仅需要有健全的运行机制，强大的风险防范意识，内部监管更是必须到位。目前，很多县级医院的内部管理控制体系仅仅局限于收支管理制度、财务管理制度;而对于资产管理、预算管理、政府采购管理、合同管理、建设项目管理以及内部监督等内部控制制度的应用则很少。并且内部控制制度涉及的范围不全面，不能贯穿于医疗业务发生的各个环节;其次内控制度一经设计完成便直接运行，未对其进行深层次的分析和完善。岗位设置不合理、决策机制不健全、日常监管不到位、责任追究不到位等等这些内控管理的漏洞就是因此才产生。所以只有重新审视和梳理医院的各项内部管理控制制度，建立有效的控制措施，才能及明发现内控缺陷，并进行改良和完善。促进有效降低医疗成本，实现医院经济效益的最大化。

二、公立医院成本管控的改进措施

（一）提升医院职工的思想认知，健全医院成本控制组织

（1）转变职工观念，狠抓思想认识到位。职工既是成本的占有者，也是成本管理的参与者，还是成本的监督者。医院应当积极提高广大职工对于成本管理的认知，通过向全体职工进行成本意识的宣传教育，增强其全员成本观念;通过贯彻其医疗服务与经济效益相结合政策，变少数人的成本管理为全员的参与管理。

（2）医院应高度关注成本专业人才的培养和使用，采取措施，积极举办各种类型的成本培训班，以便提高职工成本方面的专业知识，从技术经济领域开辟降低成本的广阔途径。促使职工主动考虑节约消耗、降低成本、以保证成本指标的完成，使成本控制得以顺利进行并收到实效，形成人才培养、技术创新、产业发展的良性态势。

（3）建立院长负责制机制，奔着问题去、针对问题改。以成本指标为基础，以实际情况为依据，以增效降耗为目标，以岗位人员责任的根本，将科室成本控制指标分解落实到个人，构建全员参与的全成本控制体系，通过相对降低成本，从而提高成本效益。同时，创新成本管控制度和成本管理的理念、培养优秀的管理人才队伍等手段提升成本管控成效，进一步改善医院经营发展状况。从而达到优化成本投入、改善成本结构、规避成本风险的作用。

（二）建立科学的成本控制系统，健全成本核算管理信息系统

（1）医院应通过建立由成本计划、成本核算、成本控制系统;总成本、科室成本、项目成本、病种成本系统;预算管理、绩效考核、经营分析等十大模块组成的医院成本管理系统，充分运用现代信息化手段，将理论体系应用到实践中。通过加强成本的事前控制，强化成本的过程控制，完善成本的事后控制，有效的充分利用人力、物力、财力等资源，提高效率、降低运行成本，促进医疗卫生事业健康发展。

（2）医院应积极推进数字化建设，使科室成本核算与会计核算融为一体，实现一体化的数据共享;医院引进的药品、医疗设备、医疗耗材、后勤服务等管理信息系统，同时在系统之间建立数据接口，完善系统功能，满足系统全面化管理的需求。

（3）医院应进一步加强系统的维护和管理，确保实现数据安全化、正确化;科学化地提供系统辅助经营决策，为领导层的战略决策提供依据;同时促进医院加强管理，堵塞漏洞，降低经营风险，使医院能够在激烈的医疗市场竞争中充满生机和活力。

（三）加强成本核算信息在绩效考评中的运用

评价激励从来都是成本控制的保障。缺乏权责利相结合的科学的成本考核制度体系，无法激发职工的工作责任心和积极性。医院应当在科室成本核算的基础上进行绩效考核，通过对科室直接可控成本效益的分析，进行绩效考核和奖惩，进一步促进临床科室细分药品成本、卫生材料成本、水电费等可控变动成本，严格控管人员经费、固定资产折旧、无形资产摊销等可控固定成本，找出成本管理的关键点，才能改写科室成本居高不下的现状。同时在充分体现医护人员的知识价值和风险价值的基础上，对成本管控执行结果进行评价，建立相应的激励机制，促使职工积极参与医院的经济管理和经济核算，促进和激励医院全成本核算工作的顺利开展、全面提升医院的医疗和服务质量，进而提高医院的社会效益和经济效益。

（四）建立科学的内部控制监管机制

醫院应当按照全面性、重要性、制衡性及适应性原则的要求，建立和实施适合本医院医疗业务活动开展的内部控制制度。实现对医院的医疗业务活动实施全面、全过程的控制;对存在重大缺陷的重大风险业务则应采取更为严格的控制措施;从而促进医院内部的职责分工、部门管理、业务流程之间的相互监督和相互制约。医院建立的内部控制制度应同时符合国家有关规定和单位的实际情况，通过不断地修订和完善，使其不因外部环境的变化或者单位经济活动的调整和管理要求的提高而成为陈规陋习。具体措施如下：

（1）组织职工抓牢抓实学习，明确各自的岗位职责和岗位任务;系统学习内部管理制度，熟练掌握内控评价指标在业务工作中的应用，从而保证医院的医疗活动合法合规，同时积极利用标准规范和法律法规引导新技术应用。

（2）进行先进典型教育。根据各部门岗位的具体情况，制定出星级“成本控制科室”和星级“成本控制人员”标准。对职工的工作贡献严格按照奖励标准给予物质奖励，以此作为提高医院的经营效率和效果的一种内部控制制度。

（3）抓组织领导到位。建立直接对院长负责的内部控制管理委员会，实现依法管理和促进发展相统一。通过梳理医疗业务流程明确各项业务的目标、范围和内容;细化各个环节的部门和岗位设置;运用多种手段进行风险的定性和定量评估，找出可能造成医院利益流出的风险点将这些风险控制在可承受范围内。同时协调医院各个部门机构，使其各司其职，相互制约，相互促进，为医院财务信息的真实完整、为医院资产的安全和有效使用提供合理保证。其次，抓检视问题到位，定期或不定期开展内部控制检查、监督和考核内部控制制度的执行情况;抓整改落实到位，通过内部控制管理问责制度，对于在内控执行出现偏差的实行严厉的处罚，以便有效防范舞弊和预防腐败现象的发生，力求做到把问题清单变成效果清单、开源节流、挖潜绩效，促进医院的可持续发展。

艰辛成就伟业，奋斗创造辉煌。医院的运营也是在不断的应对挑战、克服困难、破解危局、战胜风险中前行。成本管控直接服务于医院运营，是医院增加盈利的根本途径，是医院求得生存、抵抗内外压力的主要保障。成本管控的好坏与成效直接影响着医院的发展运营与经济效益。所以医院应该学会创新，把为从事医疗活动及其辅助活动计提的人员经费最佳合理化;把内部领用或出售发出的药品、卫生材料成本等以最低支出达到最佳效果;实现对开展医疗活动及其辅助活动所使用的固定资产及无形资产计提的折旧、摊销等进行最低优化管理。因为只有立足于长远的战略目标，才能取得持久的战略优势;只有坚持安全可控和开放创新并重，才能提升广大人民群众的获得感、幸福感和安全感。

参考文献

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