颈椎前路手术呼吸道管理的临床应用进展▲

黄亚芬 陶品月

(广西医科大学第二附属医院护理部，南宁市 530007)

【提要】 颈椎损伤患者前路手术呼吸道管理的方法十分重要，其包括体位管理、氧疗管理等，而呼吸道管理的术前气管推移训练、雾化、排痰、术后冰敷以及呼吸功能锻炼是关键一环。对颈椎损伤前路手术患者进行呼吸道管理可降低肺部感染发生率，保障患者安全。

颈椎前路手术是治疗颈椎损伤的主要方式。随着其在临床的广泛应用，该项技术已经相对成熟，但由于手术的高难度和复杂性，术后易发生咽喉部刺激症状、内固定相关并发症、颈部血肿、低钠血症、肺部感染、下肢深静脉血栓、脑脊液漏、喉返神经和喉上神经受损等并发症。据报道，在50岁以上施行颈椎前路手术的患者中，手术并发症的发生率较高[1]，达到4.3%～27.1%[1-3]。而预防肺部并发症的关键在于术后呼吸道管理，对颈椎前路手术患者进行有效的呼吸道管理，可降低肺部感染的发生率，保障患者安全。现就颈椎前路手术呼吸道管理的研究进展进行综述。

1 体位管理

颈椎损伤患者如体位不当，可导致气道受阻，呼吸不畅。术前可在患者颈部给予颈托或沙袋制动，保持颈椎、胸椎、腰椎位于同一直线，处于中立位。在搬运患者或协助患者更换体位时，应2～3人合作，同时托住患者的头、颈、肩、背、腰、髋部，动作协调一致，使患者的身体保持在纵轴直线位，翻动后用背部三角枕妥善固定，可用小毛巾折叠后垫置颈部，避免颈部悬空引起不适。有学者研制出由 2个矩形枕体、1个圆柱形枕组合成的改良型颈椎体枕用于颈椎术后侧翻身[4]。此外，进食不当可致呛咳、误吸，这与术后采取去枕平卧位、术中喉上神经、喉返神经受刺激有关[5]，故病情允许时，术后尽早摇高床头30°，可减少呛咳后分泌物反流引起误吸的概率。需行枕颌牵引、颅骨牵引的患者，牵引时抬高床头15°～30°，以产生反牵引力，保障牵引效果。翻身前后要注意观察患者的呼吸及面色变化，发现异常要及时处理。

2 氧 疗

颈椎损伤患者会造成颈部软组织水肿、出血，严重者可压迫气道，造成缺氧，引起呼吸困难，需要进行氧疗。常规吸氧装置有一次性单鼻腔吸氧管、一次性双鼻腔吸氧管、一次性面罩式吸氧装置，对于大部分鼻部结构正常的患者使用一次性单鼻腔吸氧管、一次性双鼻腔吸氧管可以满足氧疗需求。对于合并鼻部疾患、张嘴呼吸的患者，需要采用面罩吸氧，但是面罩式吸氧装置与患者面部皮肤贴合，影响患者舒适性，患者说话、进食、饮水时需要取下，对持续氧疗效果有影响。为提升患者舒适度，于香兰等[6]设计了一种口鼻吸氧管，该口鼻吸氧管依据张口呼吸患者的特性、人体上唇与鼻之间的生理解剖特点，设有壶腹式储氧腔，储氧腔的鼻侧有两个乳头状鼻腔通气孔，储氧腔的口侧中间设有下折弧度为60°的口腔通气管，使用时两个乳头状鼻腔通气孔正对患者两侧鼻前庭，口腔通气管随60°的下折弧度置入患者口内，连接供氧设备，按所需氧流量进行口鼻式吸氧。对于气管切开的颈椎损伤患者推荐使用人工鼻吸氧[7]，氧疗过程需进行血氧饱和度监测以观察氧疗效果。有学者对160例患者在脉搏血氧饱和度检测过程当中出现异常的影响因素进行研究，发现影响脉搏血氧饱和度的最主要因素就是检测探头的位置异常，占37.5%[8]。在氧疗过程中进行血氧饱和度检测需要注意维持探头的正确位置，需要2～4 h定时交替更换手指监测，避免探头长时间夹在同一手指，造成指端皮肤持续受压，而发生医疗器械相关性压疮。由于血氧饱和度检测仪易受强光源、灰尘、摇滚乐、红外线热源等外界因素干扰，以及患者自身肢端低灌注、血供障碍、高胆红素血症、高铁血红蛋白症等疾病的影响，导致测量精确度降低；在使用过程中应注意排除干扰因素，综合判断检测数值的准确性[9]。对SpO2达到90%～95%的患者，采用双腔鼻导管吸氧，氧流量2～4 L/min；SpO280%～90%者可采用简易面罩给氧，氧流量6～10 L/min；SpO2<80%则给予贮氧面罩吸氧，氧流量2～4 L/min，可快速纠正低氧血症[10]。健康人群的SpO295%～98%，当患者血SpO2达到95%时，需根据呼吸状况结合血氧饱和度来选择吸氧方式及调整氧流量，以防止吸氧过量引起氧中毒。对长时间持续吸氧的患者每48 h应更换1次一次性吸氧管[11]。

3 呼吸道管理

颈椎前路手术采取气管插管全麻，术中对气管、食管推移以充分暴露损伤椎体；受此刺激，术后易发生喉头水肿及肺部感染。故术前进行气管推移训练，术后需要雾化以减轻喉头水肿及稀释痰液，减少术后呼吸道梗阻的发生，如痰液黏稠或患者无力咳出，还需要吸痰以保障呼吸道通畅。

3.1 术前气管推移训练 术前进行气管推移训练可减轻术中对气管、食管牵拉引起的损伤。于术前指导患者或家属用手指将气管向非手术侧推移，循序渐进，目标是将气管、食管推移过颈中线。有研究表明[12]，气管推移训练累积时间达到600 min时，对术中血氧饱和度无影响，有利于颈椎前路手术的顺利进行。对于气管推移训练引起的咽部不适、疼痛，术前可给予生理盐水10 mL+盐酸氨溴索30 mg+地塞米松5 mg雾化吸入，3次/d，15～20 min/次，持续1～2 d[13]；或采用清咽滴丸2次/d、100 mg/次含服[14]，可改善术后咽峡部充血、水肿等体征，减轻咽痛程度。

3.2 雾化 临床上常用α-糜蛋白酶、盐酸氨溴索、地塞米松、沐舒坦等药物进行雾化，但较多的研究推荐使用盐酸氨溴索雾化吸入[15-16]。气管插管拔除前使用甲基强的松龙静脉滴注，拔管后即刻予以布地奈德雾化吸入可减少气管插管引起的咽痛、声嘶和喉头水肿的发生率[17]。超声雾化、氧气雾化是目前临床上常见的雾化方式。超声雾化利用超声波的空化作用，将药液喷成直径微小的气溶胶颗粒，通过气雾可直接进入毛细血管或肺泡，起到治疗或预防等作用；氧气雾化吸入则是利用高速氧气气流，破坏药液表面张力，使药液形成气雾状，同时利用氧气流为动力，将气雾吹入呼吸道并达到小支气管和肺部组织，起到改善局部气管痉挛、消除水肿或炎症的作用。有研究表明，超声雾化吸入组患者在雾化后 5 min时SpO2有所下降，而氧气雾化吸入组患者在雾化5 min后SpO2则有所上升，两种雾化吸入治疗的临床效果相似，氧气雾化吸入患者的缺氧症状发生率低，是更为理想的选择[18]。氧动力雾化吸入疗法采用6～7 L/min的氧流量，可达到最佳雾化吸入效果[19]。推荐术后3 d内给予每天3次的雾化吸入，可明显减轻咽部不适，术后7 d时患者的咽部情况已逐渐恢复，不需增加雾化频次，以减少患者经济负担[20]。

3.3 排痰 患者肺部有痰液时，可通过人工或排痰机叩击胸背部，使痰液松脱易于咳出。对颈髓损伤后的患者，翻身、叩背存在一定危险性，责任护士须掌握病情，在病情允许的情况下为患者实施翻身、叩背。如患者痰液黏稠，经雾化、叩击胸背后仍无力咳出或因病情原因不易翻身叩背者，需要人工吸痰以保障呼吸道通畅。由于吸痰管对于气道属于异物刺激，插入吸痰管后激发咳嗽反射机制，引起气道平滑肌收缩，氧合通道变小，可引起组织缺氧。研究表明[21]，吸痰对组织氧代谢有影响，与吸痰前相比，吸痰结束时的动脉血氧分压、血氧饱和度均显著降低。采取普通吸痰管于吸痰前后给予高浓度吸氧可以解决因吸痰带来的缺氧现象。随着设备的改良，可供氧的吸痰管在临床中逐渐得到应用，在吸痰过程中同时供给氧气，吸痰前后血氧饱和度无太大变化，安全性较高[22]。采取经口咽通气管吸痰法既能将呼吸道分泌物充分吸出，又能提高血氧饱和度[23]。机械通气患者在不改变呼吸模式及呼吸机参数的情况下，吸痰前给予100%浓度氧气吸入4 min，可防止吸痰过程中血氧饱和度的下降[24]。

3.4 术后冰敷 颈椎前路手术后如发生喉头水肿、伤口血肿，可致呼吸通道变小，影响肺氧合，造成呼吸困难。在术后24 h内给予颈部冰敷，可以预防或减少术后喉头水肿、伤口血肿的发生[25]。

3.5 呼吸功能锻炼 术前应指导患者进行深呼吸、咳嗽、腹式呼吸训练，还可借助肺功能训练仪来改善患者肺功能[26]。

4 应急物品的准备

颈椎损伤患者一旦出现呼吸道梗阻将危及生命，需要紧急解除梗阻。患者入院后至出院期间，床旁备好气管切开包、照明灯，做好床边气管切开的应急准备。颈椎骨折患者采用喉罩置入下气管切开术，操作简单，安全性高[27]，条件许可时床旁可增加喉罩。

近年来，加速康复理念在各个外科领域得到快速发展，其核心措施主要是在确保医疗效果的基础上减少医疗和护理干预，以减轻手术创伤和机体的应激反应，从而加快患者康复。目前，加速康复已成为现代医学理念的主要发展趋势，临床上各个学科领域也开展了大量的研究并证实该理念的有效性和可行性，但该理念应用于颈椎损伤围术期管理中的研究鲜有报道，未来可尝试将该理念应用于颈椎损伤手术的围术期管理中，以探讨其可行性。