探讨胎儿腹围在预测巨大儿评估中的临床价值

赵 旌，樊慧妮，张天啸

(1.陕西省第二人民医院妇产科，陕西西安710004；2.西安交通大学医学部，陕西西安710061)

巨大儿为产科常见病，是导致产程延长的主要原因，且易增加围生儿窒息、产后出血、软产道裂伤等不良分娩结局发生的风险。产前准确预测胎儿体重，有助于针对性的选择分娩方式，改善母婴结局。

临床预测胎儿体重的公式有很多，但以超声测量胎儿生长发育指标，即双顶径、头围、腹围、股骨及肱骨长度等来估测胎儿体重最为准确及方便[1-3]。目前，多数超声仪器上都内置有预测胎儿体重公式，以Hadlock法使用最广。此方法预测胎儿体重时需要测量3个及以上胎儿生长发育指标，计算机可自动计算出胎儿体重。国内外很多学者的研究表明超声测量胎儿腹围可预测巨大儿的发生[2-3]。本研究拟探讨超声测量胎儿生长发育指标与新生儿出生体重的相关性，并比较胎儿腹围与Hadlock公式对预测巨大儿的临床应用意义，从而协助优化产前及围产期母胎医学的管理。

1 资料与方法

1.1 一般资料

对2017年3月至2019年2月在我院产科分娩的孕妇病例资料进行回顾性分析。入选病例纳入标准：单胎，胎儿超声测量在出生前7天内完成，孕龄37～42周，孕妇无剖宫产史，孕妇及新生儿有完善的生产及妊娠结局资料。排除标准：孕妇患高血压、糖尿病、胎儿染色体异常或先天结构异常，依据纳入及排除标准，共选入符合标准的孕妇资料1107例，孕妇平均年龄为(24.6±4.7)岁，平均孕周为(39.1±1.3)周。

1.2 方法

使用美国GE VolusonE6彩色多普勒超声诊断仪进行检查，探头频率为3.5～5.0 MHz，凸阵探头。测量胎儿双顶径、头围、腹围、股骨长，采用中国医师协会超声医师分会《产前超声检查指南》[1]的测量方法给予测量，取3次测量的均数作为最终测量值。采用仪器内置的Hadlock公式[4]对胎儿体重进行预测，记录新生儿的出生体重及性别。对所纳入研究孕妇的生产过程、方式及结局，以及胎儿及新生儿情况进行比较。巨大儿体重诊断标准：胎儿或新生儿体重大于4000 g。

1.3 统计学方法

利用线性回归模型对胎儿腹围、双顶径以及股骨长与新生儿体重的相关性进行分析。比较胎儿体重估算公式Hadlock法与胎儿腹围不同水平巨大儿发生率的统计学意义。对胎儿不同水平腹围作为新生儿体重预测指标的敏感性、特异性、阳性预测值和阴性预测值进行计算。应用ROC(Receiver operatorchara cteristic curve)曲线明确胎儿腹围预测巨大儿的诊断价值及最佳的临界值。以上统计分析采用统计学软件R进行。

2 结果

2.1 胎儿腹围、股骨长及双顶径与新生儿出生体重的相关性

胎儿腹围与新生儿出生体重的相关系数最高(r=0.93，P<0.001)。股骨长及双顶径与新生儿体重的相关性分别为：r=0.73(P<0.001)，r=0.72(P<0.001，见图1)。

图1 胎儿腹围、股骨及双顶径与新生儿出生体重的相关性

2.2 胎儿不同腹围与Hadlock公式预测巨大儿的比较

胎儿腹围28～32.9 cm共有528例，新生儿出生体重2544～3232 g，无巨大儿出生。巨大儿的发生率随着胎儿腹围的增加而升高，当胎儿腹围值≥37 cm时，所有出生的新生儿均为巨大儿。应用Hadlock公式预测巨大儿的发生率，与胎儿腹围不同水平实际巨大儿出生率进行比较，差异不具有统计学意义(见表1)。

表1 胎儿腹围不同水平与Hadlock公式预测巨大儿比较

注：巨大儿实际出生数为87人，其中男性56(64.3%)人，女性31(35.7%)人

2.3 胎儿腹围预测巨大儿的敏感性和特异性分析

胎儿腹围增加，巨大儿的发生率升高。通过胎儿腹围测量值预测巨大儿的敏感性，随着腹围的增加而降低，但其预测值的特异性及阳性预测值逐渐升高。当胎儿腹围测值≥37 cm时，巨大儿的发生率为100%。根据约登(Youden)指数算出胎儿腹围预测巨大儿的最佳临界值为35.8cm(此时约登指数为0.79)。

表2 胎儿腹围各界值预测巨大儿发生率的敏感性特异性分析

注：金标准：巨大儿体重诊断标准：胎儿或新生儿体重大于4000 g

2.4 巨大儿及正常体重儿分娩方式及妊娠结局比较

表3 巨大儿和正常体重儿妊娠结局比较

巨大儿产妇剖宫产率74.5%(χ2=60.24，P<0.001)、头盆不称发生率10.3%(χ2=23.39，P<0.001)、第二产程延长者占15%(χ2=9.02，P<0.001)、产后出血率4.6%(χ2=16.77，P<0.001)、胎儿及新生儿窘迫率分别为16.1%(χ2=9.74，P<0.001)及10.3%(χ2=12.28，P<0.001)，与胎儿体重正常的产妇对比，差异显著，见表3。

3 讨论

准确预测胎儿体重，有助于及早发现巨大儿，从而及早制定针对性的方案给予处理，确保产妇能够顺利分娩，改善母婴结局。相关研究认为，晚孕期胎儿体重的增加主要与脂肪的堆积及肝糖原的储存有关[5]，胎儿肝脏的发育及脂肪的堆积，可反映出胎儿的营养状况及脂肪厚度，超声检测时，表现为腹围的增加。因此，胎儿腹围可作为评估胎儿生长发育的敏感指标。当胎儿营养过剩时，肝脏将营养物质转化为肝糖原储存在肝细胞内，肝脏体积增大，而使腹围增加。反之，当胎儿营养不足时，腹围会相对减小。简言之，胎儿腹围与其体重呈显著正相关。本研究结果表明，胎儿腹围与新生儿出生体重的相关性最高(r=0.94)，这与HammamiA等[2]、时春燕等[3]的研究结果相似。虽然不同学者的研究结果有差异性，但研究数据均表明胎儿腹围相对于股骨长及双顶径其与新生儿体重的相关性最为密切。结果的差异性可能与研究所选的样本量、人群及测量误差有关。

随着胎儿腹围的增加，新生儿出生体重及巨大儿的发生率显著上升。本研究结果显示，胎儿腹围预测巨大儿的最佳临界值为35.8 cm，其与国内研究结果判定巨大儿的最佳临界值35.5 cm基本一致[6]，国外有研究显示相近的结果(估算巨大儿的最佳临界值35 cm)[7]。同时，本研究同样发现，巨大儿的发生，与新生儿的性别存在相关性。与女性胎儿相比，男性胎儿发生巨大儿的风险更高。有部分学者认为，巨大儿的发生与胎儿性别无关[8]，但大多数国内外研究均显示男婴巨大儿明显多于女婴[9-10]。巨大儿与出生风险增加密切相关，具体体现在易发生肩难产、产程过长、产道损伤、产后出血及剖宫产率上升等方面，并可造成胎儿及新生儿窘迫及围产儿的死亡等[9]。本文研究发现，巨大儿产妇剖宫产率、头盆不称发生率、第二产程延长者、产后出血率、胎儿及新生儿窘迫率分别为与胎儿体重正常的产妇对比，差异显著。因此，准确预测巨大儿发生对临床产科管理意义重大。

临床超声评价胎儿生长发育指标包括双顶径、腹围及股骨长等。而在晚孕时，受胎儿头部位置低，或入盆而易发生变形等因素的影响，采用超声测量双顶径，难以取得标准切面。此外，胎儿股骨的长度同样容易受到个体发育及遗传因素的影响而发生变化，导致胎儿体重的估算与实际新生儿体重相差较大[6]。然而，胎儿腹围测量不受胎儿体位及入盆的影响，特别是孕晚期时，胎儿腹围测量结果所反映的躯体脂肪厚度，即胎儿的体重。因此，胎儿腹围与新生儿体重的关系最为密切，以胎儿腹围预测巨大儿最具有临床价值。特别是在产科急诊超声评估巨大儿时，此方法较Hadlock法简单省时。但需要注意的是，超声测量过程中，准确的测量腹围与其标准切面的显示，与胎儿的呼吸运动及操作者的技术有关，临床应给予重视。因本研究所纳入的样本量相对较少，研究结果的有效性仍需要多中心大样本的数据进行修正及补充。

综上所述，产前超声胎儿腹围的准确测量对预测巨大儿的发生有着重要的临床意义并且此方法简单，临床上容易实施。