王意兰从肝脾肾论治肾性骨病临床经验撷要

练 英 王意兰

内江市中医医院 四川内江 641000

肾性骨病是慢性肾脏病常见并发症，可导致甲状旁腺功能亢进、矿物质及骨代谢异常[1]。西医治疗包括纠正高磷血症和甲状旁腺功能，包括饮食控制、透析、磷结合剂、活性维生素D 类似物等[2]。而中医治疗将患者视为有机整体，调节阴阳脏腑功能，标本兼治，在治疗上具有保护肾功能、改善临床症状及提高生活质量等优势。吾师针对病因病机特点，结合临床实践，总结出滋补肝肾、健脾泄浊、化瘀排毒等治法，辨证治疗，临床疗效颇佳。现将吾师临床经验集萃如下:

1 病因病机

中医学无肾性骨病之名，多将其归于“骨痿”“骨痹”“虛劳”等范畴。中医认为，肾性骨病其标在骨，其本在肾，且与肝脾相关。肾性骨病的病因有内、外因之分。外因责之于反复外感、七情内伤、饮食失节、劳倦过度，内因以肾元亏虚为主或水肿、消渴等迁延失治而损伤肾脏。中医文献关于“肾主骨”的论述最早出现于《黄帝内经•素问》。除此之外，《黄帝内经》中亦提及“肾生骨髓”，“骨者，髓之府”。骨生长、发育之基础乃肾中所藏之精。肾强则骨强，肾弱则骨弱。当代亦认为此病多由“关格”发展而来，“关格”既久，损耗肾精，肾精亏虚则无以生髓，骨骼失养，发为“骨痿”。脏腑辨证并不拘泥于肾，还与肝脾有关。肝肾同源，相互滋生，盛衰相依；肝主筋，筋束骨，筋骨相连而司运动。脾主四肢肌肉，主运化，为气血生化之源，骨的生长发育和运动需气血的滋养，筋、肉的协助[3]。《素问•五脏生成论》：“肾之合骨也，其荣发也，其主脾也”。脾制水，肾主水，脾失健运，肾失开阖则津液代谢失常，聚而为湿，湿邪日久化浊，阻碍气机，则瘀血内生；湿浊瘀之邪稽留体内，伤肾蚀骨，则成骨痿。治疗当肝脾肾同治。本病病机主要是脾肾亏虚成骨乏源；肝脾不足，筋肉萎弱；浊瘀互阻，浊毒伤骨。病机总属本虚标实。

2 辨证论治

肾性骨病的治疗原则和证型，中医临床至今尚无一致标准。《素问•阴阳应象大论》载“治病必求于本”。经过长期临床观察，吾师溯本求源将本病的治疗原则概括为：滋补肝肾，健脾泄浊，化瘀排毒。并将本病分为以下证型加以论治。

2.1 脾肾阳虚证

以畏寒肢冷，倦怠乏力，气短懒言，腰膝酸软，食少纳呆，肢体浮肿，夜尿清长，大便不实，舌淡有齿痕，脉沉细为主症。以黄芪、党参、白术、山萸肉、补肾健脾，淫羊藿、巴戟天温肾散寒；鸡内金、焦三仙助脾运化；大腹皮、茯苓皮、泽泻利水消肿；芡实、金樱子固精缩尿；丹参、川芎、益母草活血化瘀，酒大黄通利泄浊，诸药合用，共奏温肾健脾化瘀降浊之功。吾师治疗尤重从脾肾论治，肾为先天之本，脾为后天之本，先后天同根同源且相互资生。脾肾阳虚，先后天俱虚，同时治疗可获得较好疗效。

2.2 肝肾不足证

以头晕、耳鸣，腰酸膝软，口燥咽干，手足心热，虚烦不眠，大便干结，尿少色黄，舌红少苔，脉沉弦或弦细为主症。治疗以“滋水涵木”为原则。以熟地、山药、山茱萸、牡丹皮、菟丝子等滋补肝肾；续断、杜仲补肾强腰；菊花、钩藤平肝潜阳；黄柏、知母清虚热；大黄、枳实泻热通便。

2.3 瘀血内阻证

以关节疼痛，面色晦暗，肌肤甲错，肢体麻木，舌暗淡有瘀斑瘀点，脉涩或细涩为主症。临床以“去菀陈莝”为原则，以丹参、川芎、莪术、水蛭等活血化瘀，祛瘀生新；炙大黄化瘀泄浊，瘀血通过泻下外排，使肌酐、尿素氮降低，改善患者的临床症状。同时脾肾两虚始终存在于本病发展过程中，须加补肾健脾药如党参、黄芪、菟丝子等以扶正[4]。

2.4 浊毒内停证

以面色晦暗无华，胸闷，纳呆腹胀，恶心呕吐，肢体困重，皮肤瘙痒，口中黏腻，大便秘结，舌暗苔厚腻，脉濡滑。以二陈汤配藿香、佩兰等芳香化湿、大黄通腑泄浊，加补肾健脾药物，但应较本病初期减量，以免闭门留寇。治疗时仍需整体辨证论治，根据患者临床表现予以滋补肝肾、健脾泄浊等法对症治疗。

3 临证心得

针对本病的治疗，减轻症状的根本在于稳定肾功能。本病主要病机脾肾亏虚成骨乏源；肝脾不足，筋肉萎弱；浊瘀互阻，浊毒伤骨。治疗以滋补肝肾，健脾泄浊，化瘀排毒为主。针对虚实夹杂的病机特点，吾师认为不能盲目补益，以免闭门留寇；重脾论治，一可使纳增神振，血液生化有源;二以后天补先天，脾健肾强;三则脾胃健旺，更好地发挥药效。

典型病案：张某，女，58 岁，2017年5月10日初诊。患者于4年前无诱因出现乏力，当地医院查血肌酐：158μmol/L，诊断“慢性肾功能不全”，予百令、肾康栓、中药灌肠等治疗，病情好转，之后未规律用药。乏力症状持续，血肌酐缓慢增长，维持在300～420μmol/L。3 个月前患者出现皮肤瘙痒、骨痛等，于外院门诊口服罗盖全、醋酸钙片，症状无缓解。2017年5月10日来吾师处就诊。症见皮肤瘙痒，肢软乏力，腰酸膝软，骨骼疼痛，肢冷，纳差，尿色淡黄，尿有泡沫，大便溏，夜寐可，舌质暗淡，苔白厚腻，脉沉。尿常规：尿蛋白（+++）；血常规：HGB81g/L；肾功：Bu23.3mmol/L，Scr 432μmol/L，Ca 1.85mmol/L，P 2.23mmol/L，PTH 459pg/mL；西医诊断：慢性肾功能不全，肾性骨病。中医诊断：虚劳（脾肾阳虚兼湿浊血瘀）。治法：温肾健脾，祛瘀泄浊。方药：党参20g，黄芪30g，山茱萸15g，山药20g，牡丹皮15g，茯苓25g，牛膝15g，杜仲15g，芡实20g，桑寄生30g，补骨脂15g，生龙骨30g，生牡蛎30g，炙甘草10g。12 剂，水煎服。两周后复诊，患者腰酸膝软、骨痛、肢软乏力明显缓解，尿常规：尿蛋白（±）。汤药随症加减用药半年后复诊，尿常规：尿蛋白（-）；肾功：Bu13.3mmol/L Scr103μmol/L，P1.57mmol/L，PTH 169pg/mL。治疗半年，病情稳定，无不适反应。