双重血浆置换治疗重症多发性肌炎/皮肌炎25例分析

许雪莲 宫笑微 田微 王文华 朱辉 谷屹文

【摘 要】 目的：观察双重血浆置换（DFPP）治疗重症多发性肌炎皮肌炎（PMDM）的临床疗效。方法：采用日本旭化成ACH10血液净化装置，应用EC30吸附柱，经股静脉置管，治疗25例重度多发性肌炎皮肌炎（PMDM）患者，分析患者治疗前后血清中ALT、AST、CK、CKMB、LDH、CRP、Cr及血液中WBC、Hb、PLT共10项实验指标的变化，并观察双重血浆置换治疗过程中的不良反应。结果：PMDM经双重血浆置换治疗后，血清中ALT、AST、CK、CKMB、LDH、CRP共6项指标较治疗前明显降低（P<0.05），Cr、WBC、Hb、PLT双重血浆置换治疗后变化不明显，患者肌痛、肌无力、皮疹等临床症状明显改善。血浆置换治疗患者的总有效率为92.0%，57次双重血浆置换治疗过程中发生6次不良反应（发热反应1例，血压增高3例，心率增快2例），不良反应率为10.5%，症状均较轻，对症处理后好转，均顺利完成治疗，无病例发生体外凝血。结论：双重血浆置换治疗重症多发性肌炎皮肌炎疗效肯定，安全性较好。

【关键词】 血浆置换;肌炎;皮肌炎

多发性肌炎（PM）皮肌炎（DM）为侵犯横纹肌的非化脓性炎性肌病，多发于四肢近端肌、颈肌及咽肌，严重时呼吸肌亦可受累，部分累及肺组织，发生肺间质纤维化，可能发生呼吸衰竭。暴发型的PM可表现为横纹肌溶解，重症患者病情进展迅速，可危及生命。常用的治疗应用糖皮质激素和免疫抑制剂，双重血浆置换治疗国内报道少。本文作者选取本院收治的25例PM、DM患者进行双重血浆置换治疗，疗效较好，特别是对危重症治疗，效果显著，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料

25例PMDM患者均为本院2009年7月至2017年9月收治，均符合1975年BohanPeter的诊断标准，其中男12例，女13例，年龄18～77岁，平均年龄（49.1±9.8）岁，其中PM 18例（7例有肺间质纤维化，2例累及呼吸肌，治疗过程中曾进入ICU行呼吸机辅助呼吸，3例累及吞咽肌），7例DM（2例合并肺间质纤维化，2例并发横纹肌溶解、发生离子紊乱、肝肾功能损害，并发DIC）。生化检查CK、CKMB、ALT、LDH。

1.2 方法

采用日本旭化成ACH10血液净化装置，经股静脉置管，引血通过一次性膜型血浆分离器分离血浆，应用EC30吸附柱。每次治疗时间为1.5～2.0h，置换量为2000～3000mL，间隔时间为3～6d，1～3次后结束，补充液体为羟乙基淀粉40。

1.3 药物治疗

DFPP后当日应用甲基强的松龙200mg静脉滴注，根据病情减量，环磷酰胺200mg，隔日1次或环磷酰胺每月1g，静脉滴注。

1.4 观察项目

DFPP后临床表现，血清中ALT、AST、CK、CKMB、LDH、CRP、Cr及血液中WBC、Hb、PLT共10项实验指标的变化，并发症的发生及不良反应。

1.5 统计学分析

应用SPSS 20.0进行数据分析，符合正态分布的计量资料应用均数±标准差（±s）描述，治疗前后比较采用配对t检验分析，计数资料应用频数、百分比描述，采用非参数秩和检验，组间数据比较采用χ2检验，P<0.05表示差异有统计学意义。

2 结果

2.1 临床症状的变化

DFPP治疗后5例皮肌炎患者的皮疹在首次治療后2d基本消退，22例患者肌痛、肌无力症状明显改善，2例入院时卧床，出院时肌力5级。2例合并横纹肌溶解，合并离子紊乱，肝肾功能不全，DIC，行DFPP治疗3次，病情完全缓解。重症肺纤维化7例，5例好转，2例死亡，死亡原因为ARDS。累及呼吸肌2例、吞咽肌3例，4例好转，余1例女性患者因呼吸肌受累继发呼吸衰竭，转入ICU行呼吸机辅助呼吸治疗2d，分别于本科进行2次，ICU进行1次共3次的双重血浆置换治疗，出院时肌力恢复至正常，目前随访过程中，患者可正常生活工作，肌力完全恢复正常。除死亡2例，2例失访，余21例患者，2例因未遵医嘱停服糖皮质激素复发外，其余19例患者病情无复发。

2.2 实验室检查

本组25例患者，共计57次DFPP治疗，3例进行1次，12例进行2次，10例进行3次。各项血清学指标DFPP前后变化明显（P<0.05）。见表1。血常规及肾功能与DFPP治疗前后无明显变化（P>0.05）。见表2。

3 讨论

重症多发性肌炎皮肌炎（PMDM）的治疗较为棘手，糖皮质激素是首选药物，大部分患者需配合应用免疫抑制剂治疗，以上两种药物使疾病的死亡率较以前明显下降，患者的预后明显改善，但仍有一定的死亡率，且少数病情迁延不愈，

预后差。部分患者对糖皮质激素及免疫抑制剂这两类药物不敏感，并且糖皮质激素及免疫抑制剂是双刃剑，一部分病人的死亡与这两种药物的不恰当应用相关，往往与剂量呈正相关[12]。部分患者也受年龄限制，合并糖尿病、高血压、冠状动脉粥样硬化性心脏病等基础疾病的影响，限制这两类药物应用的剂量及疗程。对重症多发性肌炎皮肌炎（PMDM）探寻其它有效的辅助疗法是风湿免疫科临床的重要课题之一。

双重血浆置换（DFPP）是20世纪80年代发展起来的治疗方法，是建立在单重血浆置换基础上的新型血液净化方式，是将患者的血液引入血浆分离器，使血细胞与血浆分离，选择性地清除致病介质达到治疗疾病的目的[34]。因此凡是血浆中含有病理性有害成分的疾病如自身免疫性疾病均属该疗法的适应证[5]。本组25例患者血液通过血浆分离器，分离出血浆再通过二次膜孔径更小的EC30吸附柱，将分子量大的致病的自身抗体、补体、免疫复合物、炎性因子除去，去除致病因子的血浆与血液有形成分，加上补充液一同输回体内，因此不需要额外补充血浆及白蛋白。DFPP治疗后23例患者CK、CKMB、AST、ALT明显降低，肌痛、肌无力症状恢复明显，激素用量及疗程减少，降低不良反应的发生。其中部分累及呼吸肌、吞咽肌，甚至心肌，合并重症肺间质纤维化的重症危及生命的患者作用明显，往往起到起死回生的效果。对应用糖皮质激素及免疫抑制剂不敏感或反复发作的患者效果明显。DFPP可以起到调节体内免疫状态的作用[4]，但不是病因性治疗，只能暂时清除血浆中的有害成分，达不到根治疾病的目的，不能替代基础的激素和免疫抑制剂治疗[6]，但该疗法可以辅助药物发生协同作用，有助于缓解病情及稳定维持药效[7]。宫笑微等[89]观察应用DFPP治疗炎性肌病取得良好疗效。

DFPP治疗肌炎皮肌炎疗效确切，使用管路为一次性全封闭材料，安全性好，与单重血浆置换比较节省血制品资源，国外专家主张[10]每周行2～3次后，每周1次，4～6次为1个疗程。因材料费用昂贵，国内应用受到一定的限制。本组25例患者虽然未按国外专家建议频次应用，大部分治疗2～3次，但治疗效果仍显著。DFPP结合常规药物治疗PMDM，起效快，减少糖皮质激素用量及疗程，缓解期长，复发率低，不良反应少，且对器官有保护作用[11]，为重症患者提供抢救生命的措施。这将为临床上广泛应用血浆置换技术治疗风湿免疫性疾病提供新的动力。

参考文献

[1] Kirtschig G，Khumalo N P.Management of bullous pemphigoid;recommendations for immunomodulatory treatment[J].Am J Clin Dermatol，2004，05（05）：319326.

[2] Harman K E，Albert S，Black M M.Guidelines for the management of pemphigus vulgaris[J].Br J Dermatol，2003，149（05）：926937.

[3] 張志坚，胡红霞.双重血浆置换疗法[J].内科急危重症杂志，2006，12（01）：3943.

[4] 王质刚.血液净化学[M].第3版.北京：北京科学技术出版社，2010：283，509550.

[5] 车敦之，倪容之.血浆置换疗法[M].南京：江苏科学技术出版社，2001：190.

[6] 王晓君，韩聚方.DNA免疫吸附治疗自身免疫性炎性肌病的临床疗效[J].实用医学杂志，2015，31（04）：678679.

[7] 靳红岩.血浆置换治疗系统性红斑狼疮17例疗效观察[J].中国药物与临床，2010，10（01）：9394.

[8] 宫笑微，李荣滨.双重血浆置换治疗重症肌炎皮肌炎8例分析[J].中国误诊学杂志，2011，11（11）：33.

[9] 张红姗，王晓军，王君雅，等.血浆置换疗法治疗重症免疫性风湿病疗效观察[J].现代中西医结合杂志，2009，18（01）：4243.

[10]M sdore F，Lazarus J M，Brady H R.Therapeuti plasma exehangein renal diseases[J].J Am Soe Nephrol，1996，10（05）：367386.

[11]刘占国，周建.持续性血液净化在重症多发性肌炎和皮肌炎中的器官保护作用：1例报告[J].南方医学大学学报，2012，32（06）：854856.文章编号：WHR2019032048