社区低剂量螺旋CT肺癌筛查患者心理状况与影响因素分析

付玲，魏拓，隆海红，陈菁，綦维维，洪楠

(北京大学人民医院放射科，北京 100044)

肺部肿瘤发病率及死亡率呈现逐年上升趋势[1]，选择恰当的筛查方法，早发现、早诊断肺癌，影响着疾病的预后[2-3]。目前，胸部低剂量CT检查(low-dose computer tomography,LDCT)是肺癌筛查的检查手段之一。研究[4]显示，在高危人群中开展LDCT肺癌筛查，可以降低20%肺癌患者死亡率。另一方面，随着CT影像分辨率及阳性检出率的提高，筛查出肺结节的患者日益增多，可能导致这部分患者产生焦虑及抑郁等不良情绪[5-6]。本实验目的是为了及时识别出哪些患者为焦虑、抑郁情绪的高发人群，对于此类患者的关注不仅只停留在诊疗层面，更重视心理社会因素的不良影响，为早期展心理干预，提高患者生活质量，提高患者治疗的依从性提供依据。

1 资料与方法

1.1 资 料

1.1.1 一般资料

连续选取从2018年1月～2018年12月，某三级甲等医院行LDCT肺癌筛查的患者464例。结节阳性定义为，实性或磨玻璃密度结节结节的最小直径≥5mm[7]。本研究经相关伦理委员会批准，所有患者均签署书面知情同意书。

1.1.2 纳入标准

自愿入组。患者LDCT肺癌筛查结果为阳性。由专门的影像学大夫及计算机辅助诊断技术共同阅片，测量的结节最小直径>6 mm。既往无精神疾病史，可配合检查及问卷填写。无CT平扫的检查禁忌证，如幽闭恐惧症等。既往无手术史或其他肿瘤病史，无结核病病史。

1.1.3 排除标准

检查结果为阴性或结节的最小直径≤6 mm。不愿配合问卷调查。图像质量极差，影响结节大小的判断。肺部结节均为钙化结节。

1.2 方 法

1.2.1 调查工具

1.2.1.1 一般资料调查问卷

内容包括 年龄，性别，教育情况，患者本人、家庭及工作环境吸烟情况，是否担心患病给家庭增加负担及担心工作受到影响，是否初次检查，既往病史及工作种类情况。

1.2.1.2 焦虑自评量表(self-rating anxiety scale,SAS)

包括20个条目，根据条目症状出现的频度，按Likert4级评分(1-4 分)，标准分为1.25倍的累计评分、并取整。焦虑症状的分界值为50分，焦虑分级：轻度(50-59分)、中度(60-69分)、重度(≥70分)[8]。

1.2.1.3 抑郁自评量表(self-rating depression scale,SDS)

含有20个反映抑郁主观感受的项目，测量4组特异性症状精神性-情感症状，躯体性障碍，精神运动性障碍，抑郁的心理障碍，标准分为总粗分乘以1.25，所得的整数部分，分值越低状态越好。分界值为53分，其中53～62分为轻度抑郁，63～72分为中度抑郁，72分以上为重度抑郁[9]。

1.2.2 调查方法

采用问卷调查方法，由研究者本人对符合病例纳入标准的患者进行现场调查，收集患者一般资料，了解患者抑郁和焦虑的主观体验；采用SAS、SDS自评量表定量评估患者是否存在焦虑或抑郁及其严重程度。现场发放问卷，使用统一的引导语言，向患者及家属介绍调查的目的与意义，取得其配合，并讲解注意事项，患者问卷要求如实填写，对于患者无法理解的条目进行合理的解释，无法完成问卷调查者由家属或者研究者本人代为填写，问卷填写要求在30 min内完成，检查问卷完整性，对于不完整问卷及时填写及补充，共发放问卷464份，当场填写及回收464份，回收率464份，有效率100%。

1.2.3 CT设备

采用我院Philips256层ICT(荷兰皇家飞利浦电子公司,荷兰)，管电压120 Kv，管电流为17 mAs，自动曝光控制(Dose Right)扫描，探测器准直宽度128×0.625 mm，螺距0.9，旋转时间0.5 s，FOV350×350 mm，层厚1.0 mm，层间距0.5 mm。受检患者取仰卧位，上肢举过头顶，扫描范围由肺尖至肺底水平，吸气末单次屏气连续扫描,不注射碘对比剂平扫。

1.3 统计学处理

1.3.1 采用SPSS 21.0软件进行统计学处理

1.3.2 设计变量及赋值

将年龄，性别，教育情况，患者本人、家庭及工作环境吸烟情况，是否担心患病给家庭增加负担及担心工作受到影响，是否初次检查，既往病史及工作种类情况纳入多因素分析。先将多分类变量(年龄，职业，教育)纳入哑元化处理，生成相应的哑变量。年龄以≥60岁为参照变量，年龄1表示≤50岁，年龄2表示51-60岁。职业以公务人员为参照变量，职业1表示工人及其他，职业2表示无职业。教育以大学为参考变量，教育1表示高中，教育2表示初中，教育3表示初中以下。各向指标的赋值见表1。

表1 各项指标的赋值Tab.1 Assignment of various indicators

2 结果与分析

本研究共检查患者464例，其中152人出现抑郁，检出率32.76%，轻度抑郁59人，中度抑郁74人，重度抑郁19人。134人出现焦虑，检出率28.88%，轻度焦虑67人，中度焦虑54人，重度焦虑13人)。

2.1 LDCT肺筛查患者SAS评分危险因素单因素分析

由表2可知，吸烟史(t=79.37,P=0.027)，家庭二手烟暴露史(t=79.96，P=0.024)，担心给家庭增加负担(t=93.63，P=0.002)，担心工作受到影响(t=82.84，P=0.014)，是否初次检查(P=0.031)，为患者SAS评分的独立危险因素，差异有统计学意义(t=78.57，P<0.05)。

表2 LDCT肺筛查患者SAS评分相关危险因素单因素分析Tab.2 Univariate analysis of risk factors associated with SAS score in patients with LDCT lung screening

2.2 LDCT筛查患者焦虑情绪相关危险因素的多元线性回归分析结果

以SAS评分为因变量，以吸烟史，家庭二手烟暴露史，担心给家庭增加负担、担心工作受到影响、是否初次检查为自变量，分析与SAS评分升高相关的危险因素。结果显示：有吸烟史(B=5.947,t=6.039,P=0.036)、有家庭二手烟暴露史(B=8.549,t=4.882,P=0.045)、担心给家庭增加负担(B=8.019,t=0.186,P=0.042)、担心工作受到影响(B=18.910,t=6.059,P=0.028)、初次检查(B=8.299,t=8.767，P=0.034)为焦虑情绪发生危险因素，回归方程与数据的拟合度较好且有效(R2=0.636，F=500.492，P=0.001)(表3)。

表3 LDCT筛查患者SAS多元线性回归分析Tab.3 SAS multiple linear regression analysis of LDCT screening patients

2.3 LDCT肺筛查患者抑郁情绪相关危险因素单因素分析

由表4可知：性别(P=0.040)，诊断结果(P=0.003)，吸烟史(P=0.026)，肿瘤家族史(P=0.000)，担心给家庭增加负担(P=0.001)，担心工作受到影响(P=0.019)，是否初次检查(P=0.028)为患者抑郁情绪的独立危险因素，差异有统计学意义(P<0.05)。

表4 LDCT肺筛查患者SDS相关危险因素单因素分析Tab.4 Univariate analysis of risk factors associated with SDS in patients with LDCT lung screening

2.4 LDCT筛查患者抑郁情绪相关危险因素的多元线性回归分析结果

以SDS评分为因变量，以性别、吸烟史、肿瘤家族史、担心给家庭增加负担、担心工作受到影响、初次检查为自变量，分析与SDS评分升高相关的危险因素。结果显示，女性(B=2.975,t=15.45,P=0.038)、吸烟史(B=5.456,t=19.65,P=0.040)、肿瘤家族史(B=6.994,t=23.29,P=0.034)、担心给家庭增加负担(B=2.214,t=16.78,P=0.047)、担心工作受到影响(B=1.323,t=19.45,P=0.025)、初次检查(B=3.843,t=15.45,P=0.021)为抑郁情绪发生的危险因素，回归方程与数据的拟合度较好且有效(R2=0.580，F=451.952，P=0.026)(表5)。

表5 LDCT筛查患者SDS多元线性回归分析Tab.5 Multiple linear regression analysis of SDS in patients with LDCT screening

3 讨论

肺癌是发病率及死亡率较高的恶性肿瘤之一。早期诊断、早期治疗有助于改善患者的预后。LDCT是早期肺癌筛查的主要检查方法。随着胸部低剂量CT的普及，肺部结节检出也随之增加。根据最新的Fleiscer学会肺小结节指南，直径小于6 mm或面积小于100 mm2的结节，属于低危结节，发展为肺癌的可能性极低，无需常规随诊。而大于6 mm的结节有可能发展为肺癌，临床多关注于此方面结节的研究。因此本研究选取直径大于6 mm的结节阳性患者为研究对象。临床研究多关注于结节的恶性程度，及其后续的治疗，鲜有学者关注到低剂量CT肺癌筛查，这种检查手段对于患者焦虑和抑郁状态的影响[10]。本研究显示女性、吸烟史、家庭二手烟暴露史、肿瘤家族史、担心给家庭增加负担、担心工作受到影响、初次检查为患者焦虑或抑郁心理状况的危险因素。

有学者[11]认为肺癌患者中有恶性肿瘤家族史的比例是非肺癌患者的近8倍,有恶性肿瘤家族史者肺癌发生风险明显增加。本研究同既往研究一致，认为有家族史患者更易产生焦虑及抑郁心理状况[12]。分析原因，可能与患者对肺癌的重视程度相关，也与日常的卫生宣传相关，产生心理暗示，一方面有助于患者就医，另一方面缺乏正确的引导，产生心理负担。文献[13-14]报道吸烟为肺癌发病率的重要危险因素之一。女性肺癌患者的诱因之一为被动吸烟,其中主要人群为家庭成员[15]，烟草及烟雾的致癌作用或激素的使用可能导致女性对肺癌的易感性增加[16]，内、外环境中吸烟者占有很大比重，患者无法避免长期处于烟草暴露中，从而导致患者焦虑及抑郁心理状况的产生。女性诊断肺癌的另一个诱因为烹调过程中产生的油烟[17]，在中国传统观念里，女性需要经常烹调食物，从而吸入过多油烟，但又无法避免此种暴露。环境成为肺结节发展的诱因。检出肺结节脱离不良环境的可能性较小。患者出现担忧，进而易产生焦虑及抑郁心理状况，因此对于诊断为阳性的女性患者的心理状况更应给与关注。Borges[18]等学者研究显示，许多肺部结节患者的不良心理状况是由家庭及社会方面的压力造成。患者缺乏对肺结节的定期随访的正确认识，认为肺结节等于肺癌。继而担心给家庭增加负担及担心工作受到影响为心理社会压力，能反复激活导致焦虑和抑郁发生的交感神经系统[19]，对淋巴细胞的反应性有抑制作用,使其对白介素-2水平和皮质醇的增殖反应降低,机体免疫力也因此降低[20]。

本研究后续将进一步扩充样本量，纳入更多相关因素进行分析，例如患者家庭成员对疾病及治疗的态度、经济收入等。除了使用SAS，SDS自评量表，还将纳入其他量表。将会对未对筛查阳性的患者进行长期连续的随访。

综上所述，LDCT筛查患者普遍存在焦虑及抑郁心理状况，躯体和心理上的不适会产生相互作用,降低机体抵抗力，从而可能影响到患者检查的图像质量及后续治疗甚至整个家庭的生活质量。本研究对筛查患者的焦虑及抑郁状况进行评估与分析，并有助于制定合适的干预措施，有望为今后全面开展LDCT肺癌筛查提供：生物-心理-社会医学模式的综合诊疗提供参考。