控制性阶梯式大骨瓣减压术治疗重型颅脑损伤的短期随访研究

(临汾市人民医院，山西 临汾 041000)

颅脑损伤是神经外科严重疾病，多由直接或间接暴力导致，临床表现为意识障碍、感觉障碍、肢体瘫痪等，病情进展迅速，若未得到及时有效治疗，死亡率可高达30%～60%，严重威胁患者生命安全[1]。手术是治疗重型颅脑损伤有效手段，传统大骨瓣减压术为主要手术方式，能彻底清除血肿，降低颅内压，但术中、术后可引发急性脑膨出、脑梗死等严重并发症，影响手术疗效。控制性阶梯式大骨瓣减压术是传统大骨瓣减压术改良方式，已逐渐应用于临床。本研究旨在探讨控制性阶梯式大骨瓣减压术的治疗效果。现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

本研究选取2016年10月～2018年10月临汾市人民医院重型颅脑损伤患者64例，经医院院伦理委员会审核批准，按照手术方案不同分为研究组(n=32)和参照组(n=32)。参照组男21例，女11例，年龄22～70岁，平均(46.15±11.84)岁，受伤至入院时间0.5～2.0 h，平均(1.13±0.29)h，入院时格拉斯哥昏迷评分(GCS)3～8分，平均(5.41±1.06)分，致伤原因：硬物打击伤3例，坠落伤12例，车祸伤14例，其他致伤3例；研究组男20例，女12例，年龄23～71岁，平均(46.89±11.92)岁，受伤至入院时间0.6～2.5 h，平均(1.54±0.42)h，入院时GCS评分3～8分，平均(5.07±0.98)分，致伤原因：硬物打击伤4例，坠落伤11例，车祸伤15例，其他致伤2例。两组临床资料均衡可比(P>0.05)。

纳入标准 均经颅脑CT检查确诊为重型颅脑损伤；入院时GCS评分3～8分；患者及家属知情本研究并签署同意书。排除标准：轻中型颅脑损伤；恶性肿瘤者；免疫系统疾病者；凝血功能异常者；合并失血性休克；既往中枢神经系统疾病史；单纯硬脑膜外血肿。

1.2 方法

两组入院后均给予脱水、利尿等对症治疗，全麻。

参照组 行传统大骨瓣减压术：行额颞顶部大问号形切口，去除骨瓣6cm×8cm，硬膜剪开，清除颅内失活脑组织、血肿，若颅内压控制不理想，则切除额叶、颞叶非功能区脑组织，进行减压，减张修补，缝合，置引流管，关颅。

研究组 行控制性阶梯式大骨瓣减压术：于手术对侧侧脑室前角置颅内压监测探头，记录初始颅内压，脑脊液引流初步减压；额颞部作一切口，切开头皮，血肿最厚处钻孔，形成骨窗(约2 cm×2 cm)，剪开硬膜，部分硬膜下血肿控制性吸出，进一步减压；去除骨瓣，扩大骨窗至12 cm×15 cm，硬脑膜分次切开，逐渐释放血肿，逐步降低颅内压；硬膜完全剪开，清除硬膜下残余血肿、脑内血肿，止血，脑肿胀明显时，可酌情切除非功能区脑组织。颅内压控制满意后，减张修补硬膜，置引流管，关颅。两组术后均给予吸氧、降低颅内压、抗感染、营养神经、止血等治疗。

1.3 观察指标

a)对比两组手术相关指标，包括手术时间、开始减压时间、术中出血量。b)比较两组并发症发生情况。c)术后随访6个月，比较两组预后情况，以格拉斯哥预后评分(GOS)评估，5分：有轻度缺陷但恢复正常生活；4分：轻度残疾但能在保护下工作，可独立生活；3分：重度残疾清醒，日常生活需照料；2分：仅有最小反应，植物生存；1分：死亡。预后良好：4～5分；预后不良：1～3分。

1.4 统计学方法

2 结果

2.1 两组手术相关指标比较(见表1)

表1 两组手术相关指标比较

2.2 两组并发症发生情况比较(见表2)

表2 两组并发症发生情况对比 例

2.3 预后情况

术后随访6个月，无失访病例。研究组预后不良11例，预后良好21例；参照组预后不良19例，预后良好13例。研究组预后良好率65.63%(21/32)高于参照组40.63%(13/32)，差异有统计学意义(χ2=4.02，P=0.04)。

3 讨论

颅脑损伤多由直接或间接暴力导致，发病过程为动态病理过程，损伤后继发性脑损伤如脑缺血、脑水肿为加重病情关键因素。因此，有效治疗方式十分重要。目前，临床常采用以大骨瓣减压为主手术方式治疗重型颅脑损伤，传统大骨瓣减压术能快速彻底清除坏死脑组织、血肿，降低颅内压，恢复正常脑灌注压。但多项研究表明，重型颅脑损伤可引发压力填塞效应，抑制颅内血肿形成，而过快降低颅内压可增加继发脑出血、脑膨出风险，影响长期预后[2，3]。

控制性阶梯式大骨瓣减压术为传统大骨瓣减压术改良方式，能于短时间内实现持续、缓慢降低颅内压，与传统大骨瓣减压术相比，优势在于：a)于开骨瓣之前，置颅内压监测探头，引流脑脊液，能降低颅内压，术后可留置7～14 d，能有效监测颅内压，为术后评估病情、颅内压变化及降颅内压应用药物、措施提供直观依据，同时可充分引流脑脊液以降低颅内压，进而减少术后脑积水、脑血管痉挛发生[4]。b)逐级分步剪开硬脑膜，可缓慢、逐步降低脑压，避免快速减压所致脑血管扭曲、脑组织移位，有效防止脑膨出形成。c)缓慢减压能防止术中由于突然失去填塞效应造成血管损伤，减少颅内血肿发生。d)控制性降低颅内压，可保护血管，避免缺血再灌注损伤，还可保护血管运动中枢，降低血管通透性，减轻脑肿胀症状。本研究结果发现，研究组手术时间、开始减压时间较参照组短，术中出血量较参照组少，并发症发生率9.38%低于参照组31.25%，提示重型颅脑损伤行控制性阶梯式大骨瓣减压术治疗，能缩短手术时间、开始减压时间，减少术中出血量，降低并发症发生率。此外，本研究还发现，研究组预后良好率65.63%高于参照组40.63%，提示重型颅脑损伤行控制性阶梯式大骨瓣减压术治疗，能改善预后。

综上可知，重型颅脑损伤行控制性阶梯式大骨瓣减压术治疗，能缩短手术时间、开始减压时间，减少术中出血量，降低并发症发生率，改善预后，值得推广。