新型冠状病毒肺炎疫情期间居家腹膜透析患者的随访管理

范秋萍，周 芳，陈晓青，黄思杭，柴雅娜，应 俊

金华市中心医院，浙江金华 321000

尿毒症患者作为特殊人群抵抗力低下，属于新型冠状病毒肺炎的易感人群及高危人群，在新型冠状病毒肺炎疫情期间，必须做好防护措施严加防范。腹膜透析是一种居家的透析方式［1］，腹膜透析患者居家完成透析治疗，定期来医院评估病情、调整腹膜透析方案，腹膜透析中心医护人员定期对患者进行电话随访。因不受限制通行的影响，在疫情流行、突发公共事件等发生时，居家腹膜透析与在院血液透析相比具有非常多优势。居家期间，腹膜透析患者仍然存在许多急需解决的问题，受限于疫情防控要求，金华市中心医院腹膜透析中心医护人员第一时间做出针对疫情防控的随访方案，以便帮助居家腹膜透析患者顺利度过新型冠状病毒肺炎疫情期。现报告如下。

1 临床资料

新型冠状病毒肺炎疫情防控期间，金华市中心医院腹膜透析中心需随访的居家腹膜透析患者66例，其中男45例、女21例；年龄23～74岁，平均（40．81±16．48）岁；农村居住患者35例，社区居住患者31例。2020年1月24日腹膜透析中心召开紧急会议，制定针对特殊时期居家隔离的腹膜透析患者管理方案。由2名腹膜透析中心护士、2名腹膜透析中心医生和1名营养师组成随访团队。随访形式采用电话随访、微信随访、视频随访及电话联系社区等；随访的内容包括疫情防控下的自我防护指导、病情评估、环境评估、腹膜透析用品检查、用药指导、营养指导、心理支持等。根据随访内容制定随访清单，以便信息记录完善。为腹膜透析患者开通24h值班电话，告知患者遇到紧急情况及时联系腹膜透析中心。要求患者每日微信打卡，内容包括居家环境消毒和体温情况，对未打卡的患者，腹膜透析中心护士及时电话提醒。通过腹膜透析质量上报系统筛选出最近一次血液检查血红蛋白＜100g／L或白蛋白＜38g／L的腹膜透析患者共12例，进行强化随访管理，由医院营养师制定食谱，腹膜透析中心护士定时通知患者进行皮下注射重组人促红细胞生成素，患者接受程度良好。2020年1月25日至2月6日，金华市中心医院腹膜透析中心完成66例腹膜透析患者的随访工作，包括电话随访34例、微信随访10例、视频随访20例、通过社区人员电话联系2例。截止至2月6日，随访的患者中无感染新型冠状病毒病例，病情均稳定，继续居家隔离。

2 随访

2．1 居家隔离

随着医疗工作者对新型冠状病毒的进一步研究发现，无症状病毒携带者可将病毒传播给易感人群，传播途径除了飞沫传播，还有接触传播、气溶胶传播等［2］。嘱患者在家要佩戴口罩，切勿外出，不得已外出时务必佩戴N95口罩或外科口罩。患者如无特殊病情变化，可使用远程医疗代替医院复诊，尽量选择网络开药邮寄方式。居家期间每日定时开窗通风，腹膜透析操作间进行紫外线消毒，注意保暖。本次随访过程中发现2例患者仍频繁外出，及时劝阻并告知其重要性，患者得以重视并减少外出。

2．2 腹膜透析防护指导

2．2．1 强调无菌观念

腹膜透析对操作要求非常严格，要有单独的隔离房间、操作前后洗手、操作时戴口罩、严格执行无菌操作、房间消毒等，如不注意这些细节易出现感染，导致透析失败，严重者危及生命。有研究显示，居家腹膜透析患者在实际操作中，规范洗手、戴口罩的合格率仅为12．74%［3］。在疫情防控期间，腹膜透析中心医护人员更加注重指导患者严格执行无菌操作，预防感染，建议患者再一次复习腹膜透析操作手册及视频。腹膜透析中心对20例患者进行视频随访，通过视频考核患者的口罩佩戴方法、洗手方法及换液操作，对其中操作不规范的5例患者，通过视频再次指导患者规范操作并将自行拍摄的腹膜透析规范操作视频及正确戴口罩、规范洗手的视频通过微信发送给患者学习。本次随访的患者中未发生因操作不规范导致的导管污染事件，未发生腹膜炎等感染并发症。

2．2．2 加强环境管理

腹膜透析操作属于介入无菌技术操作，操作环境标准应达到《医院消毒卫生标准》（GB15982-2012）中规定的医院Ⅲ类环境标准［4］。该标准中，Ⅲ类环境空气要求菌落数≤4．0cfu／（皿·5min），环境物体表面要求菌落数≤10．0cfu／cm2。骆素平等［5］证实居家腹膜透析操作场所、紫外线消毒频率与腹膜炎等感染的发生具有相关性。因此要求患者腹膜透析操作间要独立并远离各种养殖场、建筑工地、活禽宰杀市场，保持安静，光线充足，面积约3m2，操作间内除摆放必须用物（如坐凳或睡椅、小桌子、输液架等）外，不允许堆放其他杂物。居家腹膜透析环境内禁止饲养家禽、各种宠物。腹膜透析操作间每日紫外线灯消毒，对于规律4袋／d透析的患者，紫外线消毒次数至少为2次／d，60min／次。紫外线灯管要求：灯管功率30W，照射强度≥70μW／cm2，灯管悬吊于操作间中间，距离地面2m。地面及物体表面消毒采用含400～700mg／L有效氯的消毒剂进行擦拭，使用清洁湿式拖把对操作间地面进行去污、清洁、消毒，1～2次／d消毒，避免使用乙醇喷洒，以免引起火灾。固定一双专用拖鞋及一套专用衣服用于腹膜透析操作，并定期清洁。避免闲杂人员进入操作间，尽可能降低空气中浮游菌交叉感染的概率。存放物品区域距离地面至少20cm，距离墙壁至少5cm，防止受潮。废液袋等医疗废物集中存放，定点回收。腹膜透析中心医护人员通过视频了解患者的居家环境是否符合要求，发现3例患者腹膜透析操作间中紫外线灯管积灰，2例患者手消毒液过期，2例患者无菌物品直接放置在地面，经过指导后患者均对以上问题进行改正。

2．2．3 腹膜透析用物配备充足

腹膜透析液是保障腹膜透析继续进行的关键因素，一般腹膜透析液是由医生开具处方，药房联系配送公司进行配送，但突发疫情，存在不确定性，建议患者根据当地医保政策尽可能一次性多准备腹膜透析液。此外碘伏帽也需备足，确保做到换一次液就更换一个碘伏帽，保证腹膜透析顺利进行。在医保政策的支持下，医院适当增加腹膜透析液配置量，保证患者腹膜透析治疗的连续进行，腹膜透析中心和负责配送腹膜透析液的快递公司联系后，将腹膜透析液送至村口或小区门口，由家属负责接收，患者均非常理解并配合。

2．3 用药指导

指导患者严格按医嘱用药，禁用肾损害的药物，合理使用降压药物，控制血压在正常范围内，遵医嘱使用利尿剂。通过随访，腹膜透析中心医生评估患者的腹膜透析情况，并为其调整方案。随访过程中发现3例患者因基层医疗机构无法注射促红细胞生成素而漏注射1次，腹膜透析中心护士在病区治疗室做好严格消毒措施后为其完成注射；2例老年患者因降压药即将用罄却因出村不方便、公交车停运，而擅自减量服用，腹膜透析中心护士通知患者子女来院为其开药；1例患者依从性差擅自停用胰岛素，在医生指导下继续使用胰岛素。

2．4 加强营养支持

腹膜透析患者因透析时蛋白质及营养物质的流失易出现营养不良的情况，严重者出现抵抗力下降、机会性感染等。指导患者增加蛋白质的摄入量，要求患者每日补充蛋白质1．2～1．5g／kg［6］，其中50%以上为优质蛋白质，包括瘦肉、鱼、鸡蛋、牛奶等。此外推荐患者每日热量的需求量为35kcal／kg，其中脂肪占总热量30%～35%；补充必要的维生素；根据电解质水平调整饮食方案，避免电解质紊乱，限制高磷食物的摄入，如动物内脏、海鲜等；注意水钠的摄入，若出现体质量增加迅速、水肿或高血压等情况，需略微限制水钠的摄入量。在随访过程中，腹膜透析中心营养师根据每例患者情况制定营养处方，通过微信发送给患者，以保证居家期间患者营养素的合理摄入。

2．5 监测生命体征

腹膜透析患者每日至少监测2次体温，如出现发热、干咳、乏力、腹泻等新型冠状病毒感染可疑症状，尤其有与重点地区返乡人员直接或间接接触史，应及时联系医护人员对疾病进行判断，如出现高热、呼吸困难，应在做好防护的情况下及时于当地定点医院发热门诊就诊。本次随访过程中医护人员均详细告知患者出现紧急情况及时联系腹膜透析中心医护人员，患者对本次设置的每日测量体温打卡依从性较高，随访期间未发现体温异常患者。

2．6 心理支持

新型冠状病毒肺炎为新型疾病，传染性强且目前无特效药物，患者对该疾病认识不足，加之媒体宣传及医护人员的严密防护措施等都会造成患者焦虑［7］。医护人员在随访过程中耐心倾听患者诉说，关心患者，及时询问患者需求，解决患者困难。本次随访中发现2例患者因担心疫情而彻夜未眠，腹膜透析中心护士通过微信视频指导患者使用中医五音疗法及头部穴位按摩帮助缓解其负性情绪［8］，有效改善患者的睡眠，患者主诉睡眠质量好转，夜间睡眠时间可达5～6h。

3 小结

腹膜透析患者体质弱，抵抗力低下，新型冠状病毒肺炎疫情防控时期，腹膜透析中心医护人员加强对居家隔离下腹膜透析患者的随访管理，嘱患者提高警惕，加强自我防护，做好居家隔离；居家腹膜透析务必严格无菌操作，加强透析环境管理，保障透析用物充足；指导患者加强营养支持并定时监测生命体征，积极采取有效的心理应对方法，避免恐慌。