抗生素锁治疗应用于1例PICC导管相关性血流感染患儿的护理经验

章米丹，朱 薇，项小燕，朱正怡

1．浙江大学医学院附属儿童医院，浙江杭州 310051；2．浙江省人民医院，浙江杭州 310014

抗 生 素 锁 治 疗 （antibiotic lock therapy，ALT）是将高于100～1 000倍最低抑菌浓度（MIC）的抗菌药物溶液灌注在导管腔内并保留一定的时间，从而达到治疗目的［1］。ALT主要适用于凝固酶阴性葡萄球菌引起的管腔内感染，不推荐用于管腔外感染，也不推荐用于金黄色葡萄球菌、铜绿假单胞菌、假丝酵母菌、耐药菌引起的感染［2］。在多数导管相关性血流感染（catheter-related blood stream infection，CRBSI）病例中，拔除导管是常见的处理措施，但对于静脉通路差，导管无法移除的部分CRBSI患儿，ALT联合全身抗生素治疗是一种有效的导管补救措施［3］。2018年10月浙江大学医学院附属儿童医院儿科ICU将ALT联合全身抗生素治疗应用于1例PICC CRBSI患儿，效果较好，患儿PICC导管补救成功，延长了导管留置时间，期间导管功能良好，未发生其他相关并发症。现将护理经验报告如下。

1 病例简介

患儿，男，9岁6个月，2013年因“脑性瘫痪、窒息、心肺复苏后、肺炎、营养不良”收住入浙江大学医学院附属儿童医院儿科ICU。因机械通气依赖及胃肠功能障碍伴严重营养不良，患儿长期在ICU经PICC进行肠外营养治疗，定期监测肝功能，谷丙转氨酶波动在51～90U／L之间。2018年2月患儿经颈外静脉置入4F三向瓣膜式PICC导管，导管内置12cm，外露3cm，导管尖端位于第6胸椎水平。2018年10月5日患儿出现畏寒、发热，体温39．9℃，血常规检查显示白细胞20．1×109／L，超敏C反应蛋白54．67mg／L。当天经导管和外周静脉采血培养送检，导管血培养阳性报告时间6h10min，标本结果显示人葡萄球菌感染，药物敏感试验显示甲氧西林耐药，万古霉素敏感，最低抑菌浓度2μg／ml；外周血培养阳性报告时间11h18min，标本结果显示人葡萄球菌感染，药物敏感试验显示甲氧西林耐药，万古霉素敏感，最低抑菌浓度2μg／ml。痰培养、尿培养结果均显示阴性。该患儿肠道功能障碍，长期依赖PICC进行肠外营养治疗，鉴于该患儿血管通路建立困难，临床医生决定应用ALT联合全身抗生素治疗补救导管。用药3d后，10月8日患儿体温热峰降至38．5℃，10月12日体温恢复正常，10月12日复查导管血培养和外周静脉血培养，结果显示阴性，再继续使用ALT联合全身抗生素巩固治疗10d，10月22日停止抗生素治疗。于2019年2月按计划拔除导管，留管期间导管功能良好，未发生导管相关性血栓、感染、静脉炎、堵管等并发症。

2 护理

2．1 制定ALT方案

2．1．1 ALT溶液选择

本例患儿CRBSI的微生物培养结果显示人葡萄球菌感染，药物敏感试验显示甲氧西林耐药，万古霉素敏感。根据药敏结果，选用万古霉素作为本例患儿的ALT封管液。

2．1．2 ALT溶液浓度

在ALT的应用中，抗生素浓度的选择尤为关键，直接影响ALT效果。国外文献推荐成人ALT应用万古霉素的封管剂量是2～10mg／ml［4-5］，没有明确推荐儿童封管剂量。本例患儿药物敏感试验显示万古霉素的最低抑菌浓度2μg／ml，选择万古霉素浓度是机体最低抑制浓度1 000倍［1］，即选择2mg／ml为封管溶液浓度。

2．1．3 ALT应用时间

ALT应用时，抗生素锁定的时间长短影响抗感染效果。中心静脉导管使用万古霉素进行ALT，万古霉素药物浓度稳定持续时间达72h［6］。本例患儿全身治疗使用的抗生素为万古霉素，浓度15mg／kg，1次／8h经PICC输注，每次输注完毕后实施ALT封管，锁定时间7h，导管内药物持续处于治疗水平。

2．2 ALT溶液的配制与使用

本例患儿ALT溶液的配制方法为：将500mg万古霉素溶解在10ml 0．9%NaCl注射液中，取0．1ml药液（内含5mg万古霉素）加入到2．4ml 0．9%NaCl注射液中，即得到2mg／ml的万古霉素封管液。全身治疗使用的万古霉素15mg／kg经PICC输注1次／8h，50ml／h泵注，1h泵注结束，用0．9%NaCl注射液脉冲式冲管，再进行ALT，用2mg／ml的万古霉素1ml封管。本例患儿的导管是4F三向瓣膜式PICC导管，完整导管（总长60cm）预冲容积为0．45ml，修剪导管至15cm，加上减压套筒等附加装置，推算得出封管液需要量为1ml。每次输注全身治疗的万古霉素前，回抽1ml封管液弃去。ALT联合全身抗生素用药至导管血培养和外周静脉血培养阴性后10d，于10月22日停止治疗，停止治疗前再次复查导管血培养和外周静脉血培养。

2．3 关注ALT潜在风险

ALT需关注一些潜在危险如药物毒性、变态反应和微生物耐药性等［7］。治疗期间，观察患儿是否出现万古霉素所致的肝肾功能损害、听力损害、伪膜性肠炎、变态反应样症状。本例患儿在ALT前即存在肝功能损害，予复方甘草甜素注射液和注射用腺苷蛋氨酸护肝治疗，并监测谷丙转氨酶的动态变化，结果显示波动在62～105U／L之间。治疗期间患儿未出现腹痛、腹泻和变态反应等症状，监测肾功能正常，监测万古霉素的血药谷浓度为15mg／L，符合10～20mg／L 的安全有效范畴［8］。

2．4 观察ALT终止时机

ALT期间，密切观察患儿的意识、皮肤、脉搏、血压、毛细血管充盈时间、尿量。如果患儿出现体温不升或高热，意识下降或改变；毛细血管充盈时间超过2s；脉搏细弱；四肢湿冷有花纹；洪脉和脉压增宽；尿量减少，＜1ml／（kg·h）；血压 ＜90mmHg等脓毒性休克症状［9］；化脓性血栓性静脉炎、心内膜炎、骨髓炎等临床表现，需终止ALT，及时拔除感染的导管［10］。本例患儿在ALT联合全身抗生素治疗3d后，体温热峰从39．9℃降至38．5℃，治疗5d后患儿体温恢复正常；治疗期间脉搏波动在90～158次／min之间，四肢温暖，尿量维持在2．2～4．1ml／（kg·h），血压波动在92～126／60～88mmHg之间；治疗3d后血常规结果显示白细胞5．1×109／L，超敏 C 反应蛋白20．53mg／L，治疗5d后血常规提示正常。没有出现CRBSI的严重并发症，继续ALT。

2．5 导管补救后的监测

一项回顾性系统性研究报道，补救后导管是感染复发的危险因素［11］。本例患儿的导管补救成功后，继续监测导管功能至拔管，包括堵管、血栓、异位等情况，监测血常规、CRP、降钙素原等指标，监测患儿病情变化，落实中央导管干预组合措施，未发生导管感染复发情况。

3 小结

对于部分CRBSI患者，ALT是一种有效的导管补救措施。ALT方案制定、抗生素锁溶液的配制与使用、ALT潜在风险、ALT期间终止时机的观察以及导管补救后的监测是护理重点。本案例通过ALT联合全身抗生素治疗的应用，成功保留了患儿的PICC导管。