终末期肺癌伴难治性癌痛患者1例的安宁疗护实践

叶美珍，谢李孩

浙江省人民医院，浙江杭州 310006

难治性癌痛指由肿瘤本身或肿瘤治疗相关因素导致的中、重度疼痛，经过规范化药物治疗1周至2周患者疼痛缓解仍不满意和（或）不良反应不可耐受［1］。有10%～20%患者的疼痛属于难治性癌痛［2］。安宁疗护（palliative care，PC）即为临终关怀，是以患者及其家庭为中心，致力于有效管理肿瘤患者疼痛和其他痛苦症状，并根据患者及家属的需求、价值观、信念和文化为其提供心理社会和精神照护的护理模式，该模式建立在1976年英国Dr．Sanders创建圣克里斯托弗临终关怀院基础上，主要针对生存期不超过6个月的患者［3］。浙江省人民医院对1例终末期肺癌伴难治性癌痛的患者进行安宁疗护，现将护理经验报告如下。

1 病例简介

患者，男，73岁，2017年6月22日因“右肺癌术后、胸膜继发恶性肿瘤、靶向治疗中”收住入院。入院查体：患者活动方式为卧床，咳嗽咳痰，偶见黄色痰液，量少，有活动状态胸闷气促。芬太尼透皮贴剂（25．2mg／次，1次／72h）贴胸前区外用止痛治疗下，右侧胸部仍持续性胀痛，影响活动与休息，患者入院后24h内NRS疼痛评分［4］最高为8分。带入尾骶部2期压力性损伤，大小2cm×2cm，创面无渗液。社会支持系统良好，患者和妻子均为公务员退休，有2个女儿，已成家，家庭经济宽裕。保姆与妻子共同照顾患者，2个女儿时常探望陪伴。家属担心患者心理承受能力不够，隐瞒部分病情尤其是疾病进展情况，因此患者对疾病预后抱有很高的期望，对出现活动受限、剧烈性疼痛等情况感到紧张和焦虑，希望医生给予更好的抗肿瘤治疗方案。入院后复查CT显示右侧胸膜缘转移瘤较前增大，考虑靶向治疗无效，停用甲磺酸阿帕替尼片靶向治疗，主要给予疼痛控制、抗感染、平喘、皮肤管理等对症治疗。患者于2017年10月2日在家属的陪伴下平静地离世。

2 护理

2．1 基于SHARE模式进行病情告知

SHARE模式是2007年日本心理肿瘤医学学会（Japan Psycho-Oncology Society，JPOS）为主导设计的癌症告知模式［5］。该模式具有良好的沟通四要素［6］，即支持性环境的设定 S（supportive environment），坏消息的传达方式 H（how to deliver the bad news），提供附加信息 A（additional information），提供保证 R（reassurance）和情绪支持E（emotional support）。在我国特殊的医疗环境、家庭主义的文化背景影响下，医生在告知癌症等坏消息时，通常选择家属作为第一知情者，并由家属决定是否告知患者病情以及告知程度，这种现象在老年晚期癌症患者中尤为明显。本例患者的家属害怕患者知道肿瘤转移进入终末阶段，无法接受，出现过激行为，因此对患者隐瞒了病情。疾病知情权是患者的权利，医护人员有履行告知的义务。对家属进行充分的心理疏导，获得家属的许可，在家属许可的情况下，由主管医生和责任护士使用SHARE模式对该患者进行病情告知。为患者提供支持的环境（S）：患者入院后第6天转入单人房间，入院后第8天下午，当天治疗结束后，患者情绪稳定，精神好，在熟悉的病房里，妻子和2个女儿一同在场。入病房前医护人员将移动电话关机，保证面谈不被中断，有充裕的时间与患者沟通。告知坏消息的方式（H）：告知时态度诚恳，进入房间后，由于患者保持卧床姿势，医护人员将凳子搬至患者床边，保持与患者视线在同一水平上。表达方式委婉，从询问患者入院后疼痛等症状是否好转开始，慢慢过渡要告知的病情，告知患者病情进展，预期生存期不长。说完略作停顿面向患者，视线停在患者身上，鼓励患者提问，并仔细回答其问题。提供附加信息（A）：鼓励患者说出疑问和不安，患者表示疼痛让他很害怕。医生耐心与患者讨论分析今后的治疗方案，重点治疗疼痛情况，讨论疼痛对患者个人日常生活的影响，同时给出疼痛治疗方案。做出妥当的保证及提供情绪支持（R和E）：鼓励患者表达情感，医护人员真诚地理解与接受，同时对患者与家属表达关心，告知患者与家属医护人员并没有放弃，而是会制定最合适的治疗方案帮助患者有质量地度过人生的每个时期，让患者在最后的时光完成自己的心愿。本例患者病情的成功告知，源于SHARE模式的沟通四要素，为沟通提供了成熟的技巧，更好地维护了患者及家属的意愿及相关问题的需求。本例患者活动受限，医护人员选择在患者病房内进行，保证告知的过程不被打扰。人员方面，医护人员充分照顾患者的感受，保护患者的隐私，除主管医生和责任护士外，只有患者的至亲在场，为患者提供情感支持。同时，医护人员在告知前期给予患者暗示，适当做心理建设。在正式告知时，主管医生为主要告知者，责任护士进行适当补充，过程中表达清楚不含糊，语言通俗易懂，避免反复出现“癌症”“肿瘤”等敏感字眼，避免使用患者不理解的专业术语。本例患者在医护人员毫无隐瞒的告知下慢慢接受病情，在之后的治疗过程中积极配合治疗，疼痛、睡眠、皮肤等问题得到了改善。

2．2 灵性照护

临近死亡时，许多肿瘤患者存在灵性困扰，包括对亲人的不舍、不甘心、心愿未了、对死亡的恐惧等。对于本例患者，责任护士深入了解到患者与妻子感情深厚，女儿出嫁后，患者与妻子生活，害怕自己死后妻子会孤独。得知患者的担忧后，护士安排妻子和女儿与患者做一次心灵沟通，回忆以前一家人的开心时光。患者表达了与妻子一起抚养女儿的快乐以及对妻子往后生活的担忧。女儿也表达了自己对父亲和母亲的爱，感恩父母的付出，向患者承诺两姐妹会在往后的日子轮流照顾好母亲。2周后，患者向护士表达内心不再痛苦，无惧也无憾，舒适地度过最后的时光，并对医护人员的治疗与护理方式表示感谢，笑容平静安详。1个月后患者和家属签署了放弃药物及有创抢救的同意书，患者于2017年10月2日在家属的陪伴下平静地离世。

2．3 全程疼痛管理

疼痛是晚期肿瘤患者最关注的症状之一，疼痛是否控制良好直接影响患者的生活质量。因此控制疼痛与缓解不适症状是安宁疗护的首要任务。该患者在入院后，责任护士对患者进行全面的疼痛评估，评估疼痛的性质、程度、频率以及对生活的影响、治疗史，并于患者入院后8h内完成记录。该患者入院后24hNRS疼痛评分最高为8分，严重影响到睡眠与活动。主管护士报告医生，根据评估情况调整芬太尼透皮贴剂剂量，并增加辅助药物。但患者的疼痛控制仍不满意，每日出现4～5次爆发痛，爆发痛时NRS疼痛评分为9分，患者出现强迫体位，拒绝床上翻身、擦洗等活动，精神状态差，不愿与家属沟通。本例患者的疼痛为难治性癌痛，常规的药物治疗效果差，如果继续增加芬太尼透皮贴剂的剂量，以患者目前的状态，可能不能耐受不良反应，达不到预期的止痛需求。主管医生决定在原有的止痛药物的治疗下，增加静脉镇痛泵辅助镇痛方案，责任护士做好静脉镇痛泵管理、宣教、疼痛评估、镇静反应评估、药物不良反应的观察及管理。本例患者在芬太尼联合静脉镇痛泵方案治疗下，对疼痛控制满意，NRS疼痛评分1～3分，情绪好转，愿意与家属沟通。

2．4 皮肤护理

服用靶向药物期间，容易出现皮肤毒性反应，加之本例患者难治性癌痛导致强迫体位，共同因素作用下患者出现压力性损伤。患者入院时带入2期压力性损伤，尾骶部表皮破损，形成浅的开放性溃疡。责任护士采用压疮风险评估工具Braden评估量表［7］从感知能力、潮湿程度、活动能力、移动能力、营养摄取能力、摩擦力和剪切力6个方面对患者进行全面评估，得分为12分，属于高危人群。责任护士在全面评估后制定护理措施，每日进行Braden评分，加强对患者的舒适护理，保持皮肤清洁、干燥，及时更换潮湿衣裤；使用气垫床、翻身枕等工具。通过以上措施，2周后患者压力性损伤创面完全好转。

3 小结

本文对1例终末期肺癌伴难治性癌痛患者进行安宁疗护，采用SHARE模式使患者及家属充分了解病情，重视患者生理、心理的舒适，进行全程疼痛管理，做好皮肤护理。安宁疗护极大地减少了患者的痛苦和负担，让患者舒适、平静、有尊严地走完了人生最后的旅程，为终末期癌症患者的临床护理提供借鉴。