橡皮障系统及其在新冠肺炎疫情传播控制中的作用

闵 艺，吴大明，范 伟

橡皮障系统是当前牙体牙髓病治疗必不可少的术区隔离工具，能显著提高牙体牙髓治疗的效果。自去年12月以来，一种由新型冠状病毒(2019-nCoV)引起的肺炎(新型冠状病毒肺炎，novel coronavirus pneumonia，NCP，以下简称新冠肺炎)开始在全球肆虐。2019-nCoV是一种以呼吸道传播为主的病毒，这使得口腔诊疗成为病毒传播感染的高危工作[1]。在这种情况下，橡皮障隔离系统的使用对于控制2019-nCoV的传播就显得格外重要。研究表明，在牙科治疗日常保护过程中使用橡胶障可将气溶胶污染和交叉感染减少98.5%[2]。因此，充分了解橡皮障系统的作用、使用方法及其注意事项，从而正确使用橡皮障是非常重要的。

1 橡皮障系统的发展史

1836年，Rich最先在牙齿周围放了一条金带用来隔离牙齿，这就是所谓的“cofferdam”方法。1864年，美国纽约的牙科医生Sanford Christie Barnum博士为了克服口腔唾液对治疗的干扰，发明了橡皮障[3]。他用一块弹性良好的橡皮膜，在膜上打出小孔套入患牙，使其与口腔环境相隔。同年5月，在库伯研究所的一次会议上，宣布了这种维持“干燥工作区”问题的解决办法。1882年S.S.White发明了cofferdam打孔器。同年，Delous Palmer博士设计了一套有32个夹子的橡皮障工具，与现在使用的工具非常相似。1920年，随着银汞的推广和唾液吸除法的发展，对橡皮障技术的需求有所下降。到20世纪90年代，橡皮障系统受到广泛重视和使用[4-7]。经过多年的发展，现代橡皮障系统的设计和组成更加合理，牙科临床应用也越来越广泛。近十几年来，国内也开始推广和使用橡皮障隔离技术，但遗憾的是，很多地区，特别是基层地区，橡皮障系统的使用还不够普遍和规范。

2 橡皮障系统的作用

橡皮障系统在牙科治疗中的作用主要有三个方面。首先是可以保护患者：防止误吞误吸治疗器械、材料或冲洗液；保护舌、唇及颊部黏膜等口腔软组织，避免其受到治疗器械和药物的损伤[6]。其次可以保护医护人员：尽管有口罩和防护眼镜的隔离，但高速手机、超声等治疗设备在使用时会产生大量含有患者唾液的水雾、飞沫和气溶胶，使用橡皮障可以隔离患者唾液、血液和其他组织液，减少气雾污染和医源性交叉感染[1,7-12]。最后，橡皮障系统可以为治疗提供一个干燥清洁的操作区域和清晰的视野，显著提高治疗效率和效果[13]。

3 橡皮障系统的组成、使用方法及其注意事项

3.1 橡皮障系统的组成

橡皮障系统包括基本工具和辅助工具。基本工具主要由橡皮布、橡皮障支架、橡皮障夹、橡皮障夹撑开钳和橡皮布打孔器组成[3,5]。同时，为保证橡皮障系统的顺利使用，还需要一些辅助工具和材料，如牙线、橡皮条、封闭剂、润滑剂、小剪刀、咬合垫、强弱吸引器等。

3.1.1 橡皮布 为一次性使用材料，一般为乳胶材质，对乳胶过敏的患者，也可以选择非乳胶橡皮布[14]。规格有13 cm×13 cm和15 cm×15 cm两种大小，橡皮布的面积大小要能完全盖住患者口腔上缘，下缘达颏下部。有不同的厚度(薄型，0.12～0.17 mm；中型，0.17～0.22 mm；厚型，0.22～0.27 mm；超厚型，0.27～0.33 mm；特厚型，0.33～0.38 mm)。一般推荐使用中厚型的橡皮布，因为薄的容易在操作中撕裂，中厚材质与龈缘更为贴合，弹性较好便于牵拉，同时由于有一定厚度，可以有效地保护患牙周围的口腔软组织。有的橡皮布一面为光滑面，另一面为粗糙面，此时，应将光滑面作为组织面朝向患者，粗糙面为操作面，可以减少反光，便于医生操作；橡皮布的颜色有红色、蓝色、黑色、绿色、灰色等多种可供选择，以便与牙齿和术区形成醒目对比，使术野更加清晰柔和，通常推荐使用绿色或蓝色的橡皮布。

3.1.2 橡皮布支架 也称为面弓，用于支撑和固定橡皮布。外形为“U”形或“O”形，材质可为金属或塑料，按结构分为固定和活动面弓。橡皮布支架一般可高温灭菌消毒，但也有由环状软弹性材料制成的橡皮障支架和橡皮布一体的一次性隔离装置。另外，金属材质的支架不易变形，撑开及固定橡皮布效果好，但因其边缘较坚硬，可能划伤患者面部，故一般放置于橡皮布上方；塑料材质的橡皮障支架边缘柔和，可置于橡皮布下方撑开橡皮布，且X线阻射率低，在拍X线片时对影像干扰较小。其缺点是多次使用和消毒后，易磨损变形，影响后期使用。

3.1.3 橡皮障夹 用于将橡皮布固定于需要隔离的牙齿上。橡皮障夹在结构上由一对夹片(喙部)构成，其间通过一弹性弧(弓部)连接，夹片(喙部)的外侧可有翼或无翼，翼部一般有孔(无翼时，在喙部夹片上)，供撑开钳的喙部插入以撑开橡皮障夹。临床上有多种材质、型号和形状的橡皮障夹可供选用，以便适用于不同的牙齿和情况。

首先，根据适用的牙位，橡皮障夹可分为前牙(适用牙位13-23、33-43)、前磨牙(适用牙位：14、15、24、25、34、35、44、45)，以及后牙(适用牙位：16-18，26-28，36-38，46-48)三种。前牙的橡皮障夹为蝴蝶状，较平的一面为唇侧，喙部有供橡皮障夹撑开钳插入的孔或切迹；前磨牙和磨牙橡皮障夹形状相似，但一般磨牙夹大于前磨牙夹。其喙部与患牙颈部颊舌侧的外形弧度一致，磨牙一般宽于前磨牙。另外，磨牙夹喙部可为锯齿状或向根方倾斜延伸以增加夹持摩擦力。根据颊舌侧牙颈部外形的不同，磨牙夹还可有颊舌侧不对称的喙部。

金属材质的橡皮障夹夹持力较大，夹持稳定，适用于常规治疗，但可能会损伤薄弱的牙齿结构或瓷修复体。塑料橡皮障夹夹持力柔和，适用于较薄弱的牙齿结构或瓷修复体，且X射线阻射率低，在治疗过程中对影像的观察影响较小。当剩余牙冠较矮小时，可使用有锯齿形边缘的橡皮障夹加强固位，或者使用具有向根方倾斜延伸喙部的根向夹。

3.1.4 橡皮障夹撑开钳 为手持钳，用于撑开、安放、调整和移除橡皮障夹。使用时，将橡皮障夹撑开钳的喙部插入橡皮障夹翼部或喙部的孔或切迹内，手掌心朝向患牙，收紧钳臂，撑开橡皮障夹。橡皮障夹撑开钳临床使用中最常见的问题是，当橡皮障夹被撑开并放在牙齿上时，钳子喙部有时会卡在橡皮障夹的孔上。这是因为钳子喙部的凹槽过深，可以用磨石或砂纸将尖端适当调改，便于使用。

3.1.5 橡皮布打孔器 用于在橡皮布上打孔，分为多孔和单孔打孔器。多孔打孔器为头部有可转动圆盘的手持钳子。圆盘上有不同尺寸(0.5～2.5 mm)的小圆孔，临床医生可以根据牙冠的大小来选择打孔的大小。合适大小的孔不仅可以方便操作，还可以保证橡皮布在牙颈部的封闭，防止渗漏。多孔打孔器缺点是由于经常转动圆盘，可能导致轴销的偏心磨损，进而影响打孔边缘的均匀和光滑度。这种缺陷可能会导致孔在撑开时裂开。单孔打孔器只能打单一尺寸的孔，但打出的孔边缘质量可以保持相对稳定。

3.2 橡皮障系统的使用方法

常用的橡皮障系统的安装和使用方法主要有以下几种[4，6]。

3.2.1 翼法 最为常用，安装耗时较短。选择合适大小的橡皮布，标注牙位，按牙齿大小打孔，在口外用橡皮布支架撑开已打孔的橡皮布，仅将橡皮障夹的翼部穿过橡皮布的孔，弓部及喙部位于橡皮布上方。用橡皮障夹撑开钳撑开橡皮障夹，然后将橡皮障夹和橡皮布连同支架整体安放到需要隔离患牙的牙颈部，就位后移开夹钳，用钝性工具将翼上的橡皮布翻至翼下。然后用牙线将橡皮布压入近远中邻牙间隙。

3.2.2 弓技术 将已打孔的橡皮布用手撑开，套入合适的橡皮障夹的弓部，翻转橡皮布，露出下方的喙部和翼部，用撑开钳撑开橡皮障夹，直视下固定至隔离牙的颈部，然后将橡皮布牵拉至橡皮障夹下方，露出整个橡皮障夹，并与隔离牙颈部紧密贴合，最后用面弓撑开橡皮布。

3.2.3 橡皮布优先法 双手撑开橡皮布，将打好的孔套入患牙并推向牙颈部，若有两个以上的孔，则从远中向近中一一套入。选择合适的橡皮障夹，撑开钳撑开并固定在牙颈部，再用橡皮布支架将橡皮布游离部分在口外撑开。该方法一般适用于前牙的隔离。

3.2.4 橡皮障夹优先法 先把橡皮障夹(通常是无翼的)安放固定在牙齿上，然后将打好孔的橡皮布撑开，从橡皮障夹的弓部套入，再用钝性器械将橡皮布翻至橡皮障夹下方，使之紧贴牙颈部，邻面用牙线帮助橡皮布通过邻面接触点，最后用面弓撑开橡皮布。这种方法的优点是使医生能够准确看到橡皮障夹安放的位置，从而避免损伤牙龈组织和牙位错误，但这种方法对橡皮布的弹性和打孔质量要求很高，否则容易撕裂。

3.2.5 橡皮条固定及牙线结扎法 多用于多个前牙的橡皮布固定。双手将已打孔的橡皮布撑开，按照打孔部位从一侧向另一侧逐一套入牙齿并推向牙颈部，用橡皮条或牙线通过邻牙接触点进入邻间隙内，通过挤压或结扎固定进入到邻间隙内的橡皮布。然后用面弓将橡皮布在口外撑开。

3.2.6 混合法 同时使用橡皮障夹和牙线或橡皮条联合固定橡皮布，用于多个患牙(常同时包括前、后牙)的橡皮布安装固定，一般在远端后牙上采用橡皮障夹固定，其他患牙采用牙线或橡皮条固定。

3.2.7 劈障法 当尝试隔离严重损坏的牙齿如残根时，使用标准方法较为困难，可以使用劈障法；也可用于隔离多单位冠桥修复体[15]。首先在橡皮布上打两个孔，分别对应于被隔离牙远端两侧的牙齿，并将两个孔之间的橡皮布剪开。橡皮布穿过远端两侧牙齿后，可以用橡皮障夹或牙线结扎等方法固定。向下翻折剪开的橡皮布以暴露患牙，但这种隔离效果一般较差，因此，需要使用封闭剂来协助密闭患牙和橡皮布边缘。

治疗完毕后，如果隔离的是单个牙齿，先用橡皮障夹撑开钳取下橡皮障夹，然后将橡皮布支架和橡皮布一并取下。如果隔离的是多个牙齿，可先去除邻牙间的橡皮条或牙线，并用小剪刀剪除邻牙间的橡皮布，再除去橡皮障夹，最后将面弓和橡皮布一并取下[6]。

3.3 橡皮障系统使用的注意事项

3.3.1 橡皮障使用前的注意事项 在安装使用橡皮障前，应做好以下准备工作：①去除患牙周围的牙结石、增生的牙龈以及不良修复体；②牙冠一侧或多个壁缺失时，应制作假壁临时修复，并视情况使用封闭剂，确保橡皮障的稳定安装和边缘密合；③安装橡皮障前，应该对所涉及患牙进行局部麻醉；④应安置好强、弱吸引器，并根据需要准备咬合垫。

3.3.2 橡皮障使用过程中的注意事项 在使用橡皮障过程中，应注意以下情况：①橡皮障安装好后，应进行渗漏检查，如存在渗漏，应根据情况进行调整或使用封闭剂进行封闭，确保无渗漏；②患者如出现橡皮布乳胶过敏，应立即停止使用，并更换非乳胶材质的橡皮布；③如患者鼻腔通气不畅，只能通过口呼吸辅助通气，可在橡皮布远离操作区的位置剪一小孔以帮助通气；④如患者张口受限或耐力较差，可视情况在操作区对侧使用咬合垫，并尽量缩短操作时间；⑤如患者年龄大，身体或精神状况不能耐受使用橡皮障，可酌情使用其他隔离方法。

4 橡皮障系统在新冠肺炎疫情控制中的作用

4.1 新型冠状病毒肺炎的传播特点

2019年12月以来，NCP开始蔓延流行。截至2020年3月，已扩散至全球196个国家和地区，感染人数超过50万人，死亡超过2万人。世界卫生组织已宣布NCP为全球大流行，而我国将其纳入乙类传染病并按照甲类传染病进行防控管理[16]。NCP的传播途径主要为飞沫(气溶胶)和接触传播。该病毒可存在无症状感染者及具有明显人传人特征[16]。口腔科的诊疗环境一般较为封闭，人员流动较多；诊疗过程中需要与患者近距离接触。同时，口腔治疗常常需要使用气枪、高速手机、超声等设备，这些设备在患者口腔内使用时，可产生大量包含唾液和分泌物的飞沫和气溶胶[17]。另外，口腔诊治的操作时间通常比较长，在相对密闭的环境中，长时间暴露于高浓度气溶胶存在经气溶胶传播NCP病毒的可能[16]。因此，口腔科诊疗对于医患双方都是NCP感染的高危操作[18]。充分了解NCP的传播和口腔诊疗特点是NCP流行期间进行口腔安全诊疗和操作的前提和基础。

4.2 橡皮障系统在新冠肺炎疫情控制中的作用

口咽部的唾液、血液和分泌物是NCP病毒的主要载体之一。因此，在口腔治疗特别是牙体牙髓病治疗和修复科制备基牙操作中，使用橡皮障系统充分隔离患者口腔的唾液、血液和分泌物对于防止NCP病毒扩散传播至关重要。患牙在明确诊断后，应立即进行橡皮障隔离，然后再进行治疗操作。橡皮障隔离患牙后，治疗操作仅在患牙上进行，同时在操作区配合强吸引器，可以杜绝唾液飞沫和显著减少气溶胶扩散[18]。另外，在橡皮布下方的患者口腔内放置吸唾器，及时吸除唾液，防止患者因唾液堆积发生呛咳。通过这些措施，按照国家疫情和疾病控制法律法规的要求，并结合诊疗环境管理和消毒以及医护患多方的个人防护，可以有效防止NCP在口腔诊疗中的传播，保证医患的口腔诊疗安全[19]。