剖宫产术后再次妊娠经阴道分娩的母婴结局及影响因素分析

周 静，欧荣英，张文淼，梁晶晶

(温州医科大学附属第一医院 产科，浙江 温州 325000)

随着全面二胎政策的实行，二胎生育愿望强烈的育龄妇女中有近50%既往有剖宫产史，若其妊娠再行剖宫产术会大大增加产后出血、胎盘植入、盆腔脏器粘连及子宫切除等并发症的发生率[1-2]，甚至增加新生儿病率及病死率[3-4]，因此目前多数有剖宫产史的产妇选择再次剖宫产分娩。近年来国内外学者在一些大样本临床研究的基础上，指出剖宫产术后再次妊娠并非实施阴道试产的禁忌[5-6]，越来越多的产科专家对符合标准的产妇推荐行剖宫产术后再次妊娠经阴道分娩(vaginal birth after cesarean，VBAC)。本研究选择近半年在我院住院分娩的132例VBAC产妇为观察对象，同时纳入同期住院的的无剖宫产史产妇160例作为对照，旨在探讨VBAC的母婴结局，并分析VBAC成功与否的影响因素。

1 资料与方法

1.1 一般资料 将2018年 1 月—6月在我院住院的132例剖宫产术后再次妊娠经阴道试产的产妇纳入本研究，其中试产成功组(A组)83例，试产失败组(B组)49例。132例患者均符合以下纳入标准：①健康孕妇，影像学检查结果提示产道正常，无分娩禁忌症。②仅有一次剖宫产史，且切口为子宫下段横切口。③前次剖宫产距此次分娩时间间隔2年以上，前次剖宫产的手术指征不复存在，且未出现新的剖宫产指征。④无子宫破裂史，无子宫穿孔、子宫肌瘤切除等子宫损伤史。⑤医院具有高资质医护人员，具备紧急剖宫产及新生儿抢救能力。⑥孕妇充分了解VBAC的优点及风险，并同意且要求试产。另选取同期在我院住院分娩的无剖宫产史分娩产妇160例，其中阴道分娩组(C 组)80例，首次剖宫产组(D组)80例。本研究经医院医学伦理学委员会批准同意，所有纳入产妇均知情同意。

1.2 阴道试产方法 产妇采用自由体位，采取无保护会阴自然阴道分娩法，分娩期间由专业护理人员全程陪同。分娩过程中密切检测产妇和胎儿的心率、血压、呼吸、胎心率等生命体征，必要时可采取人工破膜加快产程，第二产程可采取低位产钳助产或抬头吸引加快产程，但严禁应用腹压，注意观察产妇子宫下段疼痛和阴道流血情况。一旦试产过程中出现先兆子宫破裂、胎儿窘迫、产程停滞等情况则立刻中转剖宫产手术以终止妊娠。产后常规探查子宫瘢痕出是否破裂，复查超声以观察瘢痕处情况。

1.3 观察指标与方法

1.3.1 资料收集及影响因素分析 对A组和B组产妇的年龄、孕周、孕次、体质量指数(BMI)、宫颈Bishop评分、距上次剖宫产时间、宫高、胎儿体质量、瘢痕厚度、既往阴道分娩史等因素进行单因素分析，对单因素分析存在明显差异的指标进行非条件 Logistic 多元逐步回归分析。

1.3.2 母婴结局 比较A组和B组，A组和C组，B组和D组的母婴结局，包括产时出血量、新生儿 Apgar 评分、住院天数、产褥感染率及新生儿窒息率。

2 结果

2.1 影响VBAC产妇分娩结局的单因素分析 比较两组产妇的资料，结果显示：产妇的BMI、宫颈Bishop评分、距上次剖宫产时间、宫高、胎儿体质量、瘢痕厚度及既往阴道分娩史是影响剖宫产术后再次妊娠阴道分娩成功率的因素。详见表1。

表1 影响VBAC产妇分娩结局的单因素分析

2.2 影响VBAC产妇分娩结局的多因素分析 将影响VBAC产妇分娩成功率的单因素进行非条件 Logistic多元逐步回归分析，发现产妇宫颈 Bishop评分较高、瘢痕厚度较大、有阴道分娩史及胎儿体重较小为VBAC成功的独立影响因素(均P<0. 05)。见表2。

表2 影响VBAC产妇分娩结局的多因素分析

2.3 各组产妇的母婴结局 VBAC产妇中，A 组产妇产时出血量、产褥感染率及住院天数均明显少于和短于 B 组 ，差异有统计学意义(均P<0. 05)。A组与B组的新生儿Apgar 评分、新生儿窒息，A组和C组，B组和D组的产时出血量、新生儿 Apgar 评分、住院天数、产褥感染率及新生儿窒息率比较，差异均无统计学意义(均P>0. 05)。见表3。

表3 各组产妇的母婴结局

2.4 分娩成功率预测结果 本研究采用Grobman公式，前瞻性地对132例VABC产妇进行了分娩成功率预测分析，试产成功的83例产妇中有75例预测准确，预测准确率为90.36%(75/83)。

3 讨论

近几年，伴随生育观念及社会观念的变化，我国剖宫产分娩的比例不断升高。随着二胎政策的全面实施，剖宫产术后再次妊娠的产妇数量增加，此类产妇分娩方式的选择成为目前医学界研究的热点之一。自1916年Cragin提出“一次剖宫产，次次剖宫产”的理念以来，国内外产科医师多奉行这一理念，但临床研究表明二次剖宫产妇的预后远不如初次剖宫产孕妇，其子宫破裂、前置胎盘及剖宫产手术感染、粘连加重、切口愈合不良等并发症的发生率显著升高[7]，甚至会增加新生儿的死亡率[8]。随着医疗技术的不断革新，各国相继提出了剖宫产术后阴道分娩的指南，阴道分娩过程中因胎儿经阴道挤压，降低了肺液大量潴留所致的湿肺、呼吸窘迫综合征等并发症的发生的风险[9]，因此鼓励有条件的剖宫产术后再次妊娠产妇进行阴道试产。我国近几年的研究结果显示，剖宫产术后再次妊娠经阴道分娩的成功率可达到 60%～80%[10-12]，本研究对780例剖宫产术后再次妊娠产妇进行产前评估和筛选，其中451例符合阴道分娩指征，最终132例同意实施阴道试产，其中83例阴道试产成功，试产失败的49例，主要原因包括抬头下降停滞、胎儿宫内窘迫、潜伏期延长和活跃期停滞，均实行床边紧急剖宫产及时终止妊娠，母婴平安。以上结果提示VABC具有较高的临床可行性和安全性，但试产过程中应密切注意患者的产程进展与胎儿宫内情况。

为探讨影响VBAC母婴结局的相关因素，本研究将132例剖宫产术后再次妊娠经阴道试产的产妇根据分娩结局分为试产成功组和试产失败组，对两组产妇的年龄、孕周、孕次、BMI、宫颈Bishop评分、距上次剖宫产时间、宫高、胎儿体质量、瘢痕厚度、既往阴道分娩史等因素进行单因素分析，结果显示产妇的BMI、宫颈Bishop评分、距上次剖宫产时间、宫高、胎儿体质量、瘢痕厚度及既往阴道分娩史是影响剖宫产术后再次妊娠阴道分娩成功率的因素。对以上影响成功率的因素再进行非条件 Logistic多元逐步回归分析，筛选出VBAC成功的独立影响因素为：较高的宫颈 Bishop评分、较大的瘢痕厚度、有阴道分娩史及较小的胎儿体重。分析以上几条因素被筛选出的原因：Bishop评分用于反应宫颈的成熟度，分值越高自然生产成功的机会越高，评分大于9的产妇自然分娩基本都能成功。子宫瘢痕厚度越大，在分娩过程中越不容易出现子宫破裂的风险越低。有阴道分娩史的产妇对阴道分娩更有经验，恐惧心理降低，阴道顺应性也更好。随着胎儿体质量增加缺氧耐受性下降，且体质量大的胎儿一般双顶径较宽，经阴道娩出的难度增大。近年来国内外虽然针对 VBAC 的可行性进行了较多研究，但仍缺乏广泛认可的纳入指征，保障产妇及新生儿安全仍是产科临床亟待解决的问题[13]，以上研究结果为VABC的纳入标准的制定提供了一定的临床依据。

为探讨VABC的母婴结局，本研究另外纳入同期住院的无剖宫产史产妇160例作为对照，并将其分为阴道分娩组和首次剖宫产组，通过对比分析发现，VABC成功组与无剖宫产史阴道分娩组，VABC失败组与首次剖宫产组相比，产妇产时出血量、住院天数、产褥感染率及新生儿 Apgar 评分、新生儿窒息率等指标均无显著性差异，提示与无剖宫产史阴道分娩和首次剖宫产分娩产妇相比，VABC不会增加母婴不良结局的发生率。之所以能保障VABC母婴良好结局与我院强大的产科软件条件和硬件设施密不可分：具有5分钟即刻剖宫产的技术能力及强大的新生儿抢救团队；具有产妇子宫先兆破裂或破裂的快速识别能力；具有VABC产房试产中持续胎心监护的硬件设施。

为提高分娩的成功率，最大程度保护产妇和胎儿生命安全，选取合适的预测公式对拟行VABC的产妇进行分娩成功率预测至关重要。本研究采用Grobman公式，前瞻性地对132例VABC产妇进行了成功率预测分析，预测准确率为90.36%。陆宣平[14]利用Flamm、Gorbman、Smith、Gonen公式分别对126例剖宫产术后再次妊娠并要求经阴道试产的孕妇进行风险计算及分析，结果提示Smith公式和Grobman公式对试产成功与试产失败的结果进行t检验，差异均有统计学意义(P<0.05)，但由于Grobman公式受人种、分娩史、前次剖宫产指征及样本量等因素的影响，而Smith公式涉及孕妇的身高、体质量、孕周、年龄等客观指标，组成更加合理，因此，Smith 公式更适用于我国人群，并将评分结果大于40%界定为高危人群。

综上所述，在严格掌握经阴道分娩指征且密切监测产程的前提下，VBAC具有较高的安全性，对减少产时出血量、住院天数和降低产褥感染率具有积极意义，而宫颈 Bishop评分、瘢痕厚度、阴道分娩史及胎儿体质量是影响VBAC成功的关键因素，在制定纳入标准时可适当考虑以上因素。笔者通过对83例成功分娩的VABC产妇的经验总结认为：产前应对拟试行VABC的产妇进行B超检查子宫瘢痕厚度，瘢痕处各层次回声应连续、均匀，且瘢痕厚度在3 mm以上；剖宫产术后2～3年子宫疤痕肌肉化的程度最佳，选择这一时间段的产妇，其疤痕组织弹性较好，有助于降低阴道分娩时子宫破裂的风险，提高VABC成功率。