盛灿若基于《脾胃论》针刺治疗卒中后假性延髓麻痹经验※

夏 晨 徐道明 王国琴 孙建华

(江苏省中医院针灸康复科，江苏 南京 210029)

卒中后假性延髓麻痹为反复发生的小动脉闭塞性脑梗死或脑出血，累及双侧皮质脑干束，引起以吞咽障碍为主，伴构音困难、强哭强笑、呛咳，或偏瘫，或并发吸入性肺炎等的一组症候群[1-2]。属中医学中风、噎嗝、瘖痱及咳嗽等范畴。患者因吞咽障碍限制中药汤剂的使用，针刺显现优势。目前，针刺治疗以对症及局部取穴如头针、舌针、项针[3-5]等，或从中风“醒脑开窍、通关利窍、疏通经络”的“通关利窍”针刺法为主[6]。

全国名老中医传承工作室建设项目专家盛灿若老师为著名针灸学家，中医理论深厚，临床经验丰富，强调“读经典，做临床”，针灸治疗中风疗效显著[7]。盛老师认为，卒中后假性延髓麻痹从发病到产生吞咽障碍为主、伴强笑强哭及咳嗽等临床表现，有其自身特点，不同于以意识障碍、偏瘫及失语为主从心脑论治的中风。在深入学习中医经典《脾胃论》(金·李东垣著)后，盛老师提出从“脾胃内伤，元气不足”为核心的脾胃论来认识卒中后假性延髓麻痹，并施以针刺治疗，分析如下。

1 脾胃为元气之本，脾胃伤，诸病由生

《脾胃论·饮食劳倦所伤始为热中论》曰“人受水谷之气以生……胃为水谷之海，饮食入胃，游溢精气，上输于脾，脾气散精，上归于肺，通调水道，下输膀胱，水精四布，五经并行，合于四时五脏阴阳”。《脾胃论·阴阳寿夭论》指出“脾主五脏之气，肾主五脏之精”。脾胃伤，诸病由生。一是脾胃本身病变，《脾胃论·脾胃虚实传变论》曰“胃气之本弱，饮食自倍，则脾胃之气既伤，而元气亦不能充，而诸病之所由生也”，并指出“阳气恶烦劳……脾胃不和，谷气下流……胆气不升，则飧泄肠澼”。二是因脏腑生克制化累及心、肺、肝、肾四脏，《脾胃论·脏气法时升降浮沉补泻之图》曰“五行相生，木、火、土、金、水，循环无端，惟脾无正行，于四季之末各旺一十八日，以生四脏”，《脾胃论·脾胃胜衰论》指出“脾胃虚弱，阳气不能生长，是春夏之令不行，五脏之气不生……百病皆由脾胃衰而生也”。三是加重人之上气、中气及下气不足，《脾胃论·三焦元气衰旺》曰“上气不足，脑为之不满，耳为之苦鸣，头为之苦倾，目为之瞑。中气不足，溲便为之变，肠为之苦鸣。下气不足，则为痿厥心悗……此三元真气衰惫，皆由脾胃先虚，而气不上行之所致也”。

2 饮食劳倦伤脾胃，元气不足肌无力

病前饮食过咸过腻或过量饮酒吸烟，《脾胃论·论饮酒过伤》曰“酒者，太热有毒，气味俱阳……以伤元气”；或游戏、麻将及工作熬夜等过度劳累，或情志不畅；或有高血压或2型糖尿病或卒中家族史等先天禀赋不足；或初次卒中肢体无力、言语不清较轻，易忽视而反复卒中。凡此原因致脾胃内伤，元气不足，本病由生。《脾胃论·脾胃胜衰论》曰“饮食不节则胃病……形体劳役则脾病”，《脾胃论·脾胃虚实传变论》指出“有所劳倦，形气衰少，谷气不盛，上焦不行，下脘不通”。卒中后假性延髓麻痹部位虽在脑，但主要症状为吞咽障碍，营养能量摄入不足致肌肉萎弱无力，久之萎缩，符合脾胃内伤致脾胃虚弱、元气不足之本证。《脾胃论·脾胃胜衰论》曰“脾胃倶虚，则不能食而瘦”，并指出“脾虚则肌肉削……脾胃既虚，十二经之邪，不一而出。假令不能食而肌肉削，乃本病也。其右关脉缓而弱，本脉也”。肌肉无力不仅表现在四肢，也反映在面部、腹部及消化道等肌肉无力，特别是面部肌肉呈现松弛下垂的衰老状态。

3 脾胃虚弱失升降，清阳不升窍失利

人体生命依赖于精气的升降运动，脾胃居中属土，为升降枢纽。《脾胃论·天地阴阳生杀之理在升降沉浮之间论》曰“饮食入胃，而精气先输脾归肺……乃清气为天者也；升已而下输膀胱……乃浊阴为地者也”。食物从口腔、咽、食管达胃过程中，为防止误咽，会厌下垂致喉部封锁，因其力量弱，必须通过喉部向上向前加强会厌下垂来强化喉部封闭，因此会厌向下、舌根向后、喉部向上向前运动成为防止误咽最重要的运动[8]，是脾胃气机升降运动的体现。人之口、鼻、舌、咽及喉等清窍分属于五脏，总源于脾胃水谷精微滋养，更需胃之阳气(脾胃元气中有升腾作用之气)升腾发挥功能。脾胃虚弱，升降失常，有形之土不能下填清窍之源，清阳不升，出现“不能食”“流涎”“瘖病”及“呛咳”等清窍失利之症。《脾胃论·脾胃虚则九窍不通论》曰“脾胃既为阴火所乘，谷气闭塞而下流，即清气不升，九窍为之不利”。《脾胃论·随时加减用药法》指出“清气在阴者，乃人之脾胃气衰，不能升发阳气……堵塞咽喉，阳气不得出者曰塞；阴气不得下降者曰噎”。本病吞咽及构音障碍(清窍失利)是大脑支配其肌肉的神经损伤(胃之阳气不能升发)所致，非其组织器官本身(脾之阴土)结构病变。《脾胃论·脾胃虚则九窍不通论》曰“脾者，阴土也，至阴之气，主静而不动；胃者，阳土也，主动而不息”，并指出“胃既受病，不能滋养，故六腑之气已绝，致阳道不行，阴火上行”。说明胃之阳气升发在发病中的重要性。

4 中虚火乘之及心，土虚不生金及肺

卒中后假性延髓麻痹突出症状“笑不休”“哭不止”，难以控制，影响进食过程，加重吞咽障碍，引起患者负面情绪。《灵枢·本神》明确指出“心气虚则悲，实则笑不休”。“心气实”之“笑不休”多为中医“癫狂”等精神疾病症状，本病“笑不休”或“哭不止”为脾胃虚弱基础上，脏腑生克制化，心火乘土，虚实夹杂之“心之脾胃病”表现。《脾胃论·脾胃胜衰论》曰“至而不至者，谓从后来者为虚邪，心与小肠来乘脾胃也”，并指出“本部本证脉中兼见洪大，或见肌热，烦热，面赤而不能食，肌肉消一二证，此心之脾胃病”。本病“笑不休”“哭不止”是在“不能食、肌肉消”基础上，可补充为“心之脾胃病”的重要证候。“面赤”非阳明实热，而是面部萎黄或灰暗中仅颧部泛潮红。吞咽障碍造成食物误入气管引起呛咳、咯痰，甚则恶寒发热等土虚不生金、肺金受邪之“肺之脾胃病”。《脾胃论·脾胃胜衰论》曰“本部本证脉中兼见浮涩，或见气短、气上，喘咳、痰盛，皮涩一二证，此肺之脾胃病”，并指出“皆阳气不足，阴气有余，是体有余而用不足也”。本病平时表现气短、动则气喘、易汗及排便无力之“用不足”肺虚证，严重时发生危及生命“吸入性肺炎”之“体有余”肺实证。此外本病可伴口苦、多怒、大小便不畅及小腿抽搐疼痛之“肝之脾胃病”。《脾胃论·脾胃胜衰论》曰“本部本证脉中兼见弦脉，或见四肢满闭，淋溲便难，转筋一二证，此肝之脾胃病”。脾胃虚弱本证及变证均可及肾，为“肾之脾胃病”。《脾胃论·脾胃胜衰论》曰“本部本证脉中兼见沉细，或见善恐欠之证，此肾之脾胃病”，并指出“肾水反来侮土，所胜者妄行也。作涎及清涕，唾多、溺多，而恶寒者是也”。

5 元气不足腹之募，清窍失利伸阳气

《脾胃论·饮食劳倦所伤始为热中论》曰“内伤脾胃，乃伤其气……伤其内为不足，不足者补之”，并明确治法“补其中而升其阳……引胃气上腾而复其本位”。脾胃内伤，元气不足，胃之阳气不升，清窍失利，针灸取腹部脏腑之募穴“补其中”及足阳明胃经足三里等“升其阳”，以“补其阳气升腾，行其阳道而走空窍”。《脾胃论·阴病治阳阳病治阴》曰“当从胃合三里穴中推而扬之，以伸元气……若元气愈不足，治在腹上诸腑之募穴；若传在五脏，为九窍不通，随各窍之病，治其各脏之募穴于腹”。脾胃虚弱本病本证取胃之募穴合足阳明胃经、足太阴脾经穴；心之脾胃病兼手少阴心经穴；肺之脾胃病兼手太阴肺经及足少阴肾经穴。《脾胃论·胃气下溜五脏气皆乱其为病互相出见论》指出“气在于心者，取之手少阴心主之输(神门、大陵)……气在于肺者，取之手太阴荥，足少阴输(鱼际并太渊输)……气在于肠胃者，取之足太阴、阳明……胃虚而致太阴无所禀者，于足阳明胃之募穴中引导之”。

6 典型病例

例1 董某，男，56岁。2018-06-01初诊。主诉：吞咽困难伴消瘦15 d。2018-04-07因“言语不利1 d”住院，头颅MR示:左基底节急性脑梗死，经治好转。原发性高血压病史10年，未控制。饮酒史20年，每日白酒250 mL；吸烟史30年，每日10支，嗜麻将，熬夜。有原发性高血压家族史。刻诊：仅能进食糊状食物，拒绝鼻饲，消瘦，时有强笑，面苍白，左侧肢体无力，易疲劳，小便频数，排出无力，大便干结难出，寐可。舌质淡，苔白腻，脉沉细无力。查体：血压23.1/12.3 kPa(173/92 mmHg)，伸舌不能，下颌及咽反射活跃，左侧肢体肌力4级，右侧5级，双侧巴彬斯基征(-)。头颅MR示：双侧基底节区多发性梗死灶，右侧为新病灶。西医诊断：假性延髓麻痹；小动脉闭塞性脑梗死；原发性高血压。中医诊断：中风。证属土虚血亏型。治宜补中升阳，利窍养血。针灸处方：主穴取百会、中脘、天枢(双侧)、关元、足三里(双侧)、三阴交(双侧)。配穴取为金津、玉液、廉泉、天突、风池(双侧)、曲池(双侧)、神门(双侧)、归来(双侧)、血海(双侧)、合谷(左侧)、阳陵泉(左侧)、太冲(左侧)。针刺方法：使用一次性针灸针(0.30 mm×40 mm)，金津、玉液刺入20 mm提插后出针，廉泉向舌根(合谷刺法[9])刺入30 mm，天突向下斜刺5 mm，余穴常规针刺，平补平泻法，每次留针30 min，每日1次，连续6 d，休息1 d，共3周。配合吞咽、言语及呼吸功能康复训练[10]。3周后患者进食量明显增加，大小便排出有力，精神好转。

按：患者吞咽困难，又拒绝鼻饲，营养摄入严重不足而消瘦无力。《脾胃论·脾胃虚则九窍不通论》曰“胃之一腑病，则十二经元气皆不足。气少则津液不行，津液不行则血亏，故筋骨皮肉血脉皆弱，是气血俱羸弱矣”。病机为脾胃内伤，元气不足，清窍失利，气血亏虚。取胃之募中脘、大肠募天枢、小肠募关元补脾胃元气治其本；胃下合穴足三里益元气升胃阳，合三阴交运脾和血降浊，一升一降，维持脾胃升降平衡[11]；百会醒脑升清。配手足阳明经及足太阴脾经曲池、归来、血海和胃运脾以旺盛气血；心经原穴神门清心安神止强笑；合谷、阳陵泉、太冲通络，改善左侧肢体肌力。《脾胃论·随时加减用药法》曰“堵塞咽喉……引胃气以治其本，加堵塞之药以泻其标”。取金津、玉液、廉泉、天突、风池局部穴位通其窍治其标，改善吞咽功能。廉泉合谷刺对舌肌(“脾之应”)不利有增强针感之功。

例2 王某，男，65岁。2018-02-08初诊。主诉：吞咽不能伴强笑2个月。2006—2016年出现2次左侧肢体无力，诊断为右基底节区脑梗死、原发性高血压，经治好转，血压未控制。嗜麻将，熬夜，饮酒史30年，每日白酒250 mL，吸烟史30年，每日20支。有原发性高血压家族史。刻诊：吞咽不能(鼻饲)，强笑明显，进食时因强笑引起呛咳，言语含糊，流涎，站立时须不停擦试，困倦乏力，睡眠差，烦躁不安，大便干结难行，小便夜间频数，排出无力。舌质淡胖，尖赤，苔白滑腻，脉弦大无力。查体：血压16.0/8.9 kPa(120/67 mmHg)，精神萎靡，面部萎黄松弛，颧泛红，伸舌不能，下颌及咽反射活跃，四肢肌力5级，双侧巴彬斯基征(-)。头颅MR示：双侧基底节区多发性梗死灶，左侧为新发灶，皮质下动脉硬化性脑病。西医诊断：假性延髓麻痹；小动脉闭塞性脑梗死；原发性高血压。中医诊断：中风。证属土虚火乘型。治宜补中升阳，清心利窍。针灸处方：主穴取百会、中脘、天枢(双侧)、关元、足三里(双侧)、三阴交(双侧)。配穴取金津、玉液、廉泉、天突、风池(双侧)、支沟(双侧)、外劳宫(双侧)、归来(双侧)、太溪(双侧)。针刺方法：使用一次性针灸针(0.30 mm×40 mm)，金津、玉液刺入20 mm提插后出针，廉泉向舌根(合谷刺法)刺入30 mm，天突向下斜刺5 mm，余穴常规针刺，平补平泻法，每次留针30 min，每日1次，连续6 d，休息1 d，共3周。配合吞咽、言语及呼吸功能康复训练。中药补中益气汤加味鼻饲。药物组成：黄芪30 g，党参10 g，白术10 g，当归10 g，生地黄10 g，升麻5 g，柴胡5 g，陈皮5 g，黄连3 g，炙甘草5 g。日1剂，水煎2次取汁300 mL，分早、晚2次鼻饲。3周后患者强笑及流涎明显减轻，语清，睡眠改善，大小便通畅有力，精神好转。

按：鼻饲虽保证营养摄入，长期置留鼻饲管可引起异物刺激、唾液分泌亢进及夜间胃食管反流，并因反流致吸入性肺炎[12]等不良反应，加重流涎及睡眠障碍。《脾胃论·脾胃胜衰论》曰“饮食损胃，劳倦伤脾，脾胃虚则火邪乘之”，并指出“当先于心分补脾之源……兼于脾胃中泻火之亢甚”。病机为脾胃内伤，元气不足，清窍失利，心火乘土。针刺主穴补脾胃元气，升胃之阳气以治其本。配心经荥穴劳宫(因疼痛用外劳宫)以泻心火、止强笑治其标；手少阳三焦，经支沟利少阳，畅三焦，通二便；归来运脾；肾经原穴太溪益肾助脾以止涎，滋阴以清心。《脾胃论·胃气下溜五脏气皆乱其为病互相出见论》曰“不令湿土克肾，其穴在太溪”。补中益气汤益气升阳，补脾虚之源。加黄连清心火，生地黄补肾水。《脾胃论·长夏湿热胃困尤甚用清暑益气汤论》曰“脾虚，缘心火亢甚而乘其土也”，并指出“必须用黄芪最多，甘草次之，人参(党参代)又次之，三者皆甘温之阳药”“须少用升麻，乃足阳明、太阴引经之药，使行阳道”及“更少加柴胡……生发阴阳之气，以滋春之和气”“如烦乱犹不能止，少加生地黄补肾水，盖将补肾水，使肾水旺而心火自降，扶持地中阳气矣”。

例3 季某，女，58岁。2019-02-11初诊。主诉：吞咽不能伴咯痰阵作8个月。1998年“鼻咽癌放疗后”渐出现进食困难，言语含糊，唾液减少。2013年因“右侧肢体活动不利”，头颅MR示:左基底节区脑出血，经治好转。原发性高血压病史10年，血压未有效控制。多次因发热、咯痰诊断为吸入性肺炎、放射性肺病，经治好转。2018-12-20胸部CT示：右上肺及两下肺局部支气管扩张伴感染。两肺尖间质性炎症，结合鼻咽癌放疗史考虑放疗后改变。刻诊：吞咽不能(鼻饲)，咳嗽，痰少，时强笑，言语含糊，口舌干，倦怠懒动，动则汗多气喘，怕风，易疲劳，左肩痛伴左手肿，右小腿夜间抽搐疼痛，小便失控，大便干结，寐差。舌质红，苔少，脉沉细数无力。查体：体温36.5 ℃，血压17.3/10.7 kPa(130/80 mmHg)，体胖，面苍白，左鼻唇沟浅，张口受限，伸舌不能，舌肌萎缩，咽反射迟钝，坐位时头颈前倾位，后仰及旋转无力，两斜方肌及胸锁乳突肌萎缩，腹部膨隆松弛，左侧肢体肌力0～1级(左肩半脱位)，右侧4级，双侧巴彬斯基征(+)，坐位静态平衡[13]不能完成(Ⅳ级)。头颅MR示：右基底节区脑出血。西医诊断：延髓麻痹(假性+真性)；吸入性肺炎；脑出血，原发性高血压；鼻咽癌放疗后。中医诊断：中风。证属土不生金型。治宜补中升阳，清肺利窍。针灸处方：主穴取百会、中脘、天枢(双侧)、关元、足三里(双侧)、三阴交(双侧)。配穴取金津、玉液、廉泉、天突、风池(双侧)、鱼际(双侧)、神门(双侧)、归来(双侧)、太溪(双侧)、肩髃(左侧)、曲池(左侧)、合谷(左侧)、阳陵泉(左侧)、太冲(左侧)。针刺方法：使用一次性针灸针(0.30 mm×40 mm)，金津、玉液刺入20 mm提插后出针，廉泉向舌根(合谷刺法)刺入30 mm，天突向下斜刺5 mm，余穴常规针刺，平补平泻法，每次留针30 min，每日1次，连续6 d，休息1 d，共3周。配合吞咽、言语及呼吸功能康复训练。中药予升阳益胃汤加味鼻饲。药物组成：黄芪30 g，半夏10 g，党参10 g，防风10 g，白芍10 g，羌活10 g，独活10 g，茯苓10 g，泽泻10 g，白术10 g，麦冬10 g，五味子5 g，柴胡5 g，陈皮5 g，黄连2 g，炙甘草5 g，生姜5片，大枣2枚。日1剂，水煎2次取汁400 mL，分早、晚2次服。3周后患者咯痰明显减轻，言语渐清有力，康复训练时气喘及出汗缓解，左肩痛、手肿及睡眠好转，发热未作。坐位动态平衡能完成(Ⅱ级)。

按：本例患者为鼻咽癌放疗致后组颅神经(舌咽、迷走、副及舌下神经)损伤的真性延髓麻痹[14]，以及两侧基底节区脑出血致双侧皮质脑干束损伤的假性延髓麻痹共存的典型而复杂病例。病机为热毒伤脾，元气亏虚，清窍失利，土不生金，肺金受邪。针刺主穴益脾胃元气，升胃之阳气以补脾肺。配穴肺经荥穴鱼际兼清肺化痰以泻肺之体；神门安神清心止笑；归来运脾化湿，肾经原穴太溪益肾助脾以化痰，滋阴以润肺；肩髃、曲池、合谷、阳陵泉、太冲通络止痛，恢复肌力。《脾胃论·肺之脾胃虚论》曰“脾胃之虚，怠惰嗜卧，四肢不收……体重节痛，口苦舌干，食无味，大便不调，小便频数，不嗜食，食不消。兼见肺病，洒淅恶寒，惨惨不乐，面色恶而不和，乃阳气不伸故也。当升阳益胃，名之曰升阳益胃汤”，全面描述了本例患者临床表现。升阳益胃汤当“于本经(脾胃)药中，兼泻肺之体，及补气之药”(《脾胃论·脾胃胜衰论》)，重用甘温之药黄芪，补益脾肺之气，为君，半夏辛温化痰，人参、炙甘草、陈皮、柴胡、茯苓、白术等补益脾胃，防风、独活、羌活辛温泻肺，白芍助黄芪补益气血，少用黄连以泻心火及清肺热[15]。患者病情虽错综复杂，此方能切中病机“脾胃虚则肺最受病，故因时而补，易为力”(《脾胃论·肺之脾胃虚论》)。方中加麦冬、五味子以“救肺受火邪”(《脾胃论·饮食劳倦所伤始为热中论》)。

7 结 语

盛老师通过学习《脾胃论》，从中医脾胃理论探讨卒中后假性延髓麻痹发病及治疗，认为脾胃为元气之本，饮食劳倦，内伤脾胃为发病之因；脾胃内伤，元气不足是发病之本。脾胃为气机升降中枢。脾胃虚弱，清阳不升，浊阴不降，尤以胃之阳气不升腾，清窍失利表现为吞咽障碍主症。脾胃土虚，脏腑生克制化成心火乘土或肺金受邪等变证，表现出错综复杂的兼症。治病求本，标本兼治。脾胃虚弱本证“补其中而升其阳”治其本，心火乘土或肺金受邪等变证，兼清心或清肺治其标；清阳不升，清窍失利的吞咽困难“引胃气以治其本”及“加堵塞之药以泻其标”。同时针药结合，脾胃不足予辛甘温药为主的补中益气汤等，结合针刺取腹之募穴补元气及足阳明胃经合穴足三里以伸元气。学习《脾胃论》，既抓住本病本质，又兼顾当前突出表现，做到本证和变证、主症和兼症、中药和针刺、局部和全身的有机结合，从而提高疗效。