反复发作的儿童良性阵发性位置性眩晕1例及文献综述

段 磊 王肃旸，2▲

1.兰州大学第二医院耳鼻咽喉头颈外科，甘肃兰州 730030；2.甘肃省妇幼保健院耳鼻喉科，甘肃兰州 730050

眩晕是患者对空间定向感觉的主观体会错误，患者自觉本体或周围物体旋转、向一侧移动、直线运动倾斜、摇晃、上升或下降，常伴有恶心、呕吐、面色苍白、心动过缓、血压下降等植物神经紊乱反应，人群中的发病率是3%～10%[1]。良性阵发性位置性眩晕（benign paroxysmal positional vertigo，BPPV）是最常见的导致眩晕的病因，占眩晕患者总数的14%～42%[2]。BPPV最常受累人群是45岁以上（其中9%超过60岁），女性高发，其中以后半规管BPPV最多见，占患者总数的80%～90%[3]。BPPV在儿童中发病较为罕见，可能仅占1%。目前，根据个案报告的分析，原发性BPPV病因尚不明确，有待进一步研究；继发性者可见于大前庭导水管综合征（large vestibular aqueduct syndrome，LVAS）等疾病[4]。本文报道1例7岁男童诊断为后半规管BPPV的病例以进一步加深对儿童BPPV的认识。

1 病例资料

患儿男性，初诊年龄7岁，因“眩晕3d”于2010年5月就诊于兰州大学第二医院耳鼻喉科门诊，询问病史，家长代诉患儿发作性眩晕症状，与体位变化密切相关，每次发作持续数十秒，但不超过1min，无耳痛、听力下降，无耳鸣、耳闷胀感。体格检查：双侧外耳道清洁通畅，鼓膜完整标志清晰，乳突区无压痛。当日进行声导抗、纯音测听、头颅MRI等检查，声导抗测试示双耳鼓室导抗图为A型；纯音测听提示双耳听力正常；头颅MRI示未见明显异常。位置试验：左侧Dix-Hallpike试验出现眼震，眼球上极向下位扭转，垂直方向向上。临床表现结合各项辅助检查诊断为：后半规管BPPV。采用Epley手法复位治疗：①患者坐于检查床，向患侧转头45°，迅速变换头位采取仰卧头悬位，即头部超出检查床并下垂30°（管石沉降到后半规管中部）；②头逐渐转向正前方后，继续向健侧偏转45°（管石靠近总脚）；③治疗者可协助患者头部与身体继续向健侧翻转，侧卧于检查床，头部偏离仰卧位135°（管石通过总脚）；④坐起身，头部及身体转向正前方，头向前倾20°（管石回归）。从位置①、位置②及位置③均观察到出现眼震，且眼震方向与位置①一致，快相向上向地扭转性眼震，从观察者角度来看，即左侧顺时针方向，右侧逆时针方向。患者第2天复查，左侧进行Dix-Hallpike体位诱发试验出现轻度头晕，眼震消失，表明治疗有效。此后进行电话随访，复位后1周患者头晕症状消失，复位后1个月未再复发。2018年10月患者再次出现上述症状，左侧Dix-Hallpike试验出现向地向上扭转眼震，再次进行Epley手法复位，第2日复查眼震消失，头部残余闷胀感。复位后随访，患儿眩晕症状于复位1周后消失，随访至今，无复发。

2 讨论

儿童眩晕的病因多样，在最近对儿童前庭疾病的患病率与诊断的研究中，儿童良性阵发性眩晕（benign paroxysmal vertigo of childhood，BPVC）与偏头痛相关眩晕是最常见的两种病因，其他常见病因包括前庭神经元炎、BPPV、头部外伤、精神性眩晕[5]。BPVC是5岁以下儿童眩晕常见的一种形式，其特点是眩晕反复发作，无预警且自发性消退。该病过程与头动或姿势无关，前庭功能检查无特异性[6]。此例患儿眩晕发作与体位变化相关，且发病年龄在5岁以上，基本可排除BPVC。本案例患儿在诊疗及随访过程均无头痛病史，前庭性偏头痛可排除。Dix-Hallpike试验（+）、同时伴眩晕病史，应考虑外周性前庭疾病[7]。该患儿两次发病均表现为BPPV的特征性临床表现：眩晕有明显潜伏期，发作短暂，具有疲劳性，行Dix-Hallpike试验诱发向上向地性眼震，结合听力学及影像学检查，诊断为后半规管BPPV。在成年人，约70%的为原发性BPPV[8]，其余为继发性BPPV，导致继发性BPPV的危险因素包括慢性中耳炎、头部外伤、长期卧床、骨质疏松等[9-11]。2003年D'Agostino等[12]报道1例10岁男孩诊断为水平半规管BPPV的病例，该患儿通过在医院手法复位，症状得到缓解。近年来报道的多例儿童BPPV均有诱发因素，1名人工耳蜗植入患者术后2年在露天游乐场导致BPPV发作[13]；在另一案例中BPPV与头部外伤相关[14]；Song等[15]报道3名儿童的BPPV继发于大前庭水管综合征。本例患者无以上风险因素，因此考虑诊断为原发性BPPV。

儿童BPPV治疗效果的研究是临床热点话题，Brodsky等[16]通过对110例BPPV患者的研究发现，与成年患者相比，儿童患者更易出现多半规管同时受累，这可能与儿童患者更加活跃，将耳石排空至不依赖重力分布的管道或将碎片分布到多个管道，增加了治疗难度。而Yao等[17]对6例儿童BPPV患者进行研究，4例诊断为后半规管BPPV，2例诊断为水平半规管BPPV，研究发现83.33%的儿童第1个疗程后眩晕消失，100%的儿童在两个疗程后无症状，随诊期间均无复发，推测可能与儿童颈椎活动度明显优于成人相关。Martellucci等[18]研究发现，颈椎活动度减小的患者需多组耳石手法复位才可治疗后半规管BPPV，但是也增加BPPV早期复发的风险。在Epley手法复位过程中，位置②、③可以出现与位置①方向相同的眼震，称为“解脱眼震”。赵东等[19]通过对68例BPPV患者的研究发现，33例患者可见“解脱眼震”，这些患者复位后2h复查Dix-Hallpike试验都未诱发出位置性眼震，1周后短期疗效评估，94%的痊愈，痊愈率高于无解脱眼震组，提示出现解脱眼震预示复位效果较好。本例患者在位置②及位置③均出现解脱眼震，这可能是该患者多年未复发的原因。与年龄相关的凝胶基质和连接纤维的退化，或者耳石本身的退化，会造成一个有利于耳石脱落的环境，导致原发性BPPV，这也可能是影响儿童BPPV治疗效果的一个重要原因[20]。

对于儿童BPPV的治疗有报道采用药物治疗[21]，但是临床一般建议采用手法复位治疗，对于后半规管BPPV，目前首选Epley手法复位[22]。Gupta等[23]通过对90例BPPV患者进行分组，Dix-Hallpike试验显示，Epley组、Semont组及Brant-Daroff组的改善率分别为90%、73.33%、50%，3种方法比较，Epley手法复位是最佳治疗方法。最新的一项研究表明，6%的后半规管BPPV患者接受耳石复位治疗后可转换为水平或上半规管BPPV，而在1周后随访出现持续症状的患者中26%出现半规管转换，因此重新定位时的半规管转换可能是耳石复位效果差的一个普遍存在而未被认知的原因[24]。相比于Semont复位法，Epley手法复位更易引起从后半规管到水平半规管的转换[25]。此外，在治疗垂直半规管的BPPV时需考虑上、后半规管之间的转换，在上半规管占12.1%，后半规管占2.3%，这些可导致耳石复位难度的增加[26]。科学技术的进步使耳石定位复位更容易实现，DizzyFIX的使用，通过计算机控制的重定位装置及精确的多轴联合治疗，可使有移动困难的人受益，对于难以配合的儿童患者也可从此项技术受益[27]。因此，对于儿童BPPV的患者，早期首选Epley手法复位，对于复位效果差，出现半规管转换的患者可考虑Semont复位法。