终末期肝病合并血流感染1例

刘贤贤， 田文超， 李冬梅

终末期肝病指各种慢性肝病的晚期阶段，主要表现为肝功能严重受损和失代偿。终末期肝病合并血流感染常继发于局部感染。血流感染可诱发或加重终末期肝病，同时抗菌药物的不当使用亦可加重肝损害[1]。如何精准有效的使用抗菌药物，减少耐药细菌的产生，改善终末期肝病合并血流感染患者的预后是临床治疗中比较棘手的问题[2]。现将我院收治的1例终末期肝病合并血流感染患者的诊治过程作一回顾。

1 临床资料

患者男，51岁，主因“反复发热20余天”于2019年5月26日入院。既往有原发性肝癌病史6个月，2个月前行腹腔镜探查术+超声引导下经皮肝肿瘤射频消融术+胆囊切除术。20余天前患者无明显诱因出现发热，体温最高达40 ℃，伴畏寒、寒战，伴纳差、乏力，伴腹胀，伴消瘦，因体温控制欠佳，门诊以“发热原因待诊”收入我科。入院查体：体温36.6 ℃，脉率71次/min，呼吸18次 / min，血压107/65 mmHg，慢性肝病容，双肺呼吸音粗，未闻及干湿性啰音，心律齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音，腹部膨隆，右腹有一长约10 cm陈旧性手术瘢痕，肝脾触诊不满意，移动性浊音阳性，双下肢无水肿。入院诊断：①发热原因待诊，血流感染？腹腔感染？胃肠道感染？②原发性肝癌射频消融术后。

患者入院后急查血常规示白细胞7.5×109/ L，中性粒细胞占比0.824，中性粒细胞绝对值6.2×109/L。C反应蛋白74.5 mg/L，降钙素原1.8 μg/L，丙氨酸转氨酶 22.7 U/L，天冬氨酸转氨酶 37.4 U/L，白蛋白 23.6 g/L，总胆红素14.9 μmol/ L，葡萄糖 30.46 mmol/L。入院后给予完善血培养、腹水培养，并给予头孢哌酮-舒巴坦3.0 g 1次/8 h静脉滴注抗感染治疗。完善肝脏MRI平扫+增强示：①肝右叶巨大占位并周缘部分异常强化灶，考虑原发性肝癌消融术后；②肝硬化、脾肿大、腹水、门静脉高压。针对发热，予抗感染治疗。患者入院3 d后血培养回示解没食子酸链球菌巴斯德亚种，药敏结果对头孢曲松、头孢吡肟、利奈唑胺、万古霉素等药物敏感，对四环素、左氧氟沙星、阿奇霉素耐药，对氨苄西林、青霉素中介。结合血培养及药敏结果，调整抗菌药物为利奈唑胺600 mg 1次/12 h静脉滴注抗感染治 疗。

经过抗感染治疗，患者体温高峰较前下降，每日体温最高37.8 ℃，可降至正常，复查C反应蛋白降至52 mg/L，血常规示白细胞 6.2×109/ L，中性粒细胞占比0.843，中性粒细胞绝对值 5.2×109/ L。但调整抗感染治疗方案3 d后患者再次出现高热，体温最高达38.9 ℃，伴畏寒、寒战，再次抽取血培养，结果回示为多形拟杆菌，对头孢西丁、四环素、阿莫西林-克拉维酸钾、亚胺培南敏感，对青霉素、头孢曲松、克林霉素耐药。结合第二次血培养结果，将抗菌药物再次调整为利奈唑胺600 mg 1次/12 h联合奥硝唑0.5 g 1 次 /12 h静脉滴注抗感染治疗。48 h后患者体温恢复正常，复查C反应蛋白降至35 mg/L，降钙素原降至0.58 μg/L，血常规示白细胞 6.3×109/L，中性粒细胞绝对值 5.2×109/L。患者好转出院。出院诊断：血流感染（解没食子酸链球菌巴斯德亚种，多形拟杆菌），原发性肝癌术后。

2 讨论

本病例为终末期肝病患者，此次以“发热伴畏寒、寒战”为首发症状，伴腹胀、纳差、乏力等消化道症状，感染中毒症状重，炎性指标均明显升高，两次血培养分别提示解没食子酸链球菌巴斯德亚种及多形拟杆菌两种细菌生长，故血流感染诊断成立。根据两次血培养及药敏试验结果，最终调整抗菌药物为利奈唑胺联合奥硝唑，体温很快恢复正常，证明精准治疗在抗感染中的重要地位。需要警惕的是，患者治疗过程中再次出现高热，需反复完善血培养，以防其他致病细菌的存在。

积极有效的抗感染治疗是治疗终末期肝病合并血流感染的关键[3]。抗菌药物的选择是重中之重，应同时注意药物对肝脏的损害。针对本例患者而言，解没食子酸链球菌属于革兰阳性球菌，抗菌药物首选青霉素，其次为β内酰胺类药物、氟喹诺酮类抗菌药物[4]，该患者选择利奈唑胺抗感染的原因是患者院外发热20余天，反复应用β内酰胺类药物效果欠佳，且利奈唑胺50%～70%通过肝脏代谢，对肝脏相关感染性疾病疗效好，且此类药物对于轻中度肝功能损害患者无需调整治疗剂量。多形拟杆菌为革兰阴性厌氧菌，治疗上首选硝基咪唑类抗菌药物，此类药物主要在肝脏代谢，4%经肝脏清除，选择奥硝唑抗感染治疗，单次剂量不变，但给药间隔时间需延长。治疗过程中要密切监测血小板及肝功能情况，并待感染控制后及时停药，避免药物不良反应发生，因为抗菌药物的不恰当使用可导致肝细胞损害的加重或胆汁淤积。同时针对终末期肝病患者，营养支持治疗和抗炎保肝治疗在一定程度上也可以促进感染的消除。治疗过程中适量口服益生菌对调节肠道微生态的平衡也起了重要的作用[5]。

感染已经成为终末期肝病患者最严重也是最常见的并发症之一，可增加终末期肝病患者的病死率[6]。针对终末期肝病患者，需警惕感染，尤其是血流感染，及时有效的抗菌药物可在一定程度上改善终末期肝病合并血流感染患者的预后[7]。治疗上应在抗感染的基础上，加强营养支持，并辅以改善肠道微生态的治疗，尽快控制感染，避免严重后果的发生[8]。