妊娠期糖尿病医学营养治疗研究进展

史小峰，曹 莹，张小庆，陈丽敏

(西安医学院公共卫生学院，陕西 西安 710021)

妊娠期糖尿病(gestational diabetes mellitus，GDM)是女性妊娠期特有的、受孕育影响而首次发生或发现的一种内分泌代谢疾病，多发生并诊断于妊娠中期(24～28周)[1-2]。GDM孕妇发生先兆子痫(空腹血糖<115mg/dL占9.8%，空腹血糖≥115mg/dL占18.0%)和剖宫产的概率更高(25.0%接受药物治疗的GDM患者和17.0%饮食控制的GDM患者需要剖宫产分娩，非GDM患者为9.5%)，估计有70.0%的GDM患者将在怀孕后22～28年内发展为糖尿病[3]。同时GDM孕妇并发胎儿生长发育异常、胎儿畸形、流产、早产、羊水过多等概率明显增加。

医学营养治疗(medical nutrition therapy，MNT)是GDM孕妇血糖控制的一线治疗方法[4]，近年来众多临床医师高度关注和深入探究MNT对于GDM患者临床疗效的科学性和有效性。Shi等[5]研究证实2008年至2012年接受MNT孕妇呈上升趋势，MNT可以有效改善GDM孕妇血糖指标和体重、降低血脂水平，减少孕妇和新生儿并发症发生率，妊娠结局良好。本文通过综述分析GDM孕妇的MNT应用研究及干预效果情况，为推动MNT的应用普及、有效防控GDM不良妊娠结局发生提供参考依据。

1 GDM发病机理及其相关危险因素

1.1 GDM发病机理研究

GDM是一种具有多种危险因素的多基因遗传病，KLF14(kruppel-like factors14)基因的rs4731702位点CC基因型可能为GDM的易感基因，且与脂代谢异常、胰岛功能异常及肥胖有关。Wang等[6]和Wu等[7]提出rs9255478、rs6935599和rs777752的单核苷酸多态性以及MTNR1B(rs10830963)、TCF7L2(rs7903146)、IRS1(rs1801278)与GDM患病风险增加显著相关。Zhu等[8]研究结果显示GDM患者血浆微小RNAs的主要靶点与胰岛素抵抗和异常妊娠有关，另有学者发现白介素-34有助于集落刺激因子-1受体引起的GDM胰岛β细胞凋亡，妊娠期胰岛β细胞功能减退及外周胰岛素抵抗增加可导致GDM发生[9]。Hu等[10]分析了1 041个病例和1 292个对照的结果显示，GDM的风险与血清抵抗素水平相关，其SMD及95%CI为0.250(0.116～0.384)。另外，有学者用定量聚合酶链反应检测外周血白细胞基因组DNA的相对端粒长度时发现，端粒的磨损会增加孕妇的GDM风险[11]。Wang等[12]认为维生素D可通过维生素D受体和氧化物酶体增殖物激活受体γ途径调节脂肪细胞的形成和分化，参与GDM的发生。

综合研究结论认为，GDM发病是遗传因素、胰岛素抵抗、炎症因子、脂肪细胞因子、营养因素等多因素相互影响、相互作用的结果。

1.2 GDM发病相关危险因素

2004年至2018年我国GDM患病率为12.85%(6 976/54 288，95%CI为12.57%～13.13%)[13]。Aydin等[14]研究表明GDM患病率随年龄增长呈上升趋势(<25岁、26～35岁、35～45岁的患病率分别为6.9%、15.6%、32.7%，P<0.001)，另有研究发现≥25岁的孕妇GDM患病率是年龄<25岁孕妇的5.5倍[15]。据估计超重/肥胖孕妇GDM总患病率高达13%，孕前身体质量指数(body mass index，BMI)≥24 kg/m2患GDM风险明显增加[16]。Riskin-Mashiah等2010年提出孕早期空腹血糖每增加0.28mmol/L的孕妇GDM患病率增加1.5倍，临床证实合并糖尿病家族史的孕妇罹患GDM的概率要明显高于非合并糖尿病家族史的孕妇[17]。队列研究表明多囊卵巢综合征与GDM患病风险增加有关，RR值及95%CI为2.78(2.27～3.40)，P<0.001[18]。Rajput等[19]发现，GDM妇女血清25(OH)D水平显著低于健康女性(16.8±9.90ng/mL vs.20.9±8.16 ng/mL，P<0.05)，重度VD缺乏的GDM患病率高达72.5%，VD缺乏状态下发生GDM的风险可增加1.74倍，BMI≥25kg/m2的GDM孕妇VD的缺乏率是BMI<25kg/m2的1.80倍。孕期被动吸烟、采用辅助生殖技术妊娠等能够增加中国女性GDM风险，与孕前肥胖有协同作用。

上述多项研究均表明，环境风险因素、遗传背景和饮食因素均可影响GDM的发展。其中属于难以控制的GDM高危因素包括孕龄≥35岁、多囊卵巢综合征、糖尿病家族史、妊娠期高血压、既往GDM史等，属于易控制因素有孕前BMI、孕期体重增加过多、饮食习惯等。

2 GDM营养干预研究

长期临床实践显示：营养干预、运动干预、妊娠期健康教育、血糖动态监测及胰岛素是治疗GDM的5大方法，其中营养干预是最常用的方法。我国《妊娠期糖尿病患者膳食指导WST 601—2018》明确指出[20]：①推荐碳水化合物摄入量占总能量的45%～55%，优选复合型碳水化合物(如粗杂粮等)、低血糖指数/血糖负荷型主食，或全谷物食物≥1/3主食量；②蛋白质摄入量占总能量的15%～20%，非妊娠期摄入1.0g·kg-1·d-1，妊娠早期摄入不变，妊娠中期和妊娠晚期分别增加15g/d和30g/d，建议鱼禽肉蛋豆类≥1/2总摄入量；③脂肪摄入量占总能量的25%～30%，饱和脂肪酸<7%，单不饱和脂肪酸≥1/3，反式脂肪酸<1%，二十二碳六烯酸达200mg/d。

GDM饮食方案需要调整脂肪和蛋白质摄入比例、严格控制碳水化合物的摄取，GDM患者宜清淡低盐低脂饮食。孕期膳食蛋白尤其是动物蛋白摄入量不宜过高、豆类蛋白摄入不宜过少否则可能会增加GDM发生风险，且增加膳食中富含多不饱和脂肪酸食品如海产品、鱼油等可能是减少GDM发生的一个良好途径。Wu等[7]认为GDM孕妇一旦诊断就需要由营养师给予合理化营养干预，进一步做好跟踪随访。多项研究显示，低血糖指数饮食能够降低胰岛素利用和巨大儿风险，改善GDM孕妇血糖和新生儿的结局[21-22]。Chen等[23]研究结果表明，VD可能有预防和治疗GDM的有益作用，补充VD能有效改善GDM患者胰岛素抵抗、降低空腹血糖及空腹血清胰岛素，同时不会影响体内脂类代谢；Zhao等[24]认为早期妊娠补充VD可显著提高孕妇的VD营养水平，但并不能显著降低GDM的发生率。结果之间存在异质性，尚需进一步的研究考证。

3 GDM的MNT应用进展

3.1 GDM的MNT概述

美国糖尿病协会(American Diabetes Association，ADA)明确规定：所有诊断为GDM的孕妇必须接受MNT，应由熟悉MNT方案的营养师根据GDM孕妇的体重和身高实施个体化的MNT，包括提供充足的热量和营养以满足怀孕需求，及应符合已经确立的孕妇血糖目标[25]。MNT的目的是调整膳食将血糖控制在正常范围内，同时也要避免过分限制能量摄入而导致出现低血糖和酮症状态，并确保孕妇及胎儿合理科学的营养摄入，降低母婴并发症率[3]。MNT主要原则为合理摄入总热量，碳水化合物、蛋白质、脂肪、维生素等各营养素摄入均衡，少食多餐，配合适量运动，控制孕期体重增长过快等。

3.2 GDM的MNT应用研究

Mai等[26]通过记录2008至2012年妊娠前体重、妊娠期间体重变化、血糖水平、GDM管理、随访及分娩结局等资料，采用回顾性队列研究发现MNT组空腹血糖、2小时血糖、28周、32周、36周增重及产时增重、妊娠期总增重及不良事件发生率均较低，表明MNT可降低妊娠并发症的发生率，提高纯母乳喂养率，改善妊娠结局。有学者以MNT基本原则“合理搭配、少食多餐、总量控制、合理运动”为基础，按照早、中、晚餐摄取总热量比为2∶4∶4科学设计GDM患者饮食计划，根据食物交换法和患者体重指数指导患者控制热量摄入，并根据患者的血糖水平为患者搭配食物，取得良好疗效[27]。另有研究表明GDM孕妇通过MNT和运动可以成功降低大胎龄和巨大儿的发生率；个体化MNT可以改善血糖控制水平，同时在医疗与经济方面均可带来可观效益；采用MNT联合改变患者进餐顺序的治疗措施，患者血糖控制以及降低母儿并发症改善作用明显；在MNT基础上摄入适量亚麻籽粉或DHA亚麻籽油微囊粉可有效调节GDM患者血糖、血脂水平。

上述临床研究表明，营养师等相关专业人士应该根据GDM患者孕前体型、孕周、孕期BMI增长、饮食习惯、食欲等情况，科学制订合理有效的MNT营养干预方案。目前GDM的MNT越来越受到临床重视，研究者利用循证医学的研究技术正在探寻更多新的干预策略，为有效防控GDM不良妊娠结局的发生提供临床依据。

3.3 GDM的MNT干预效果研究

Assaf-Balut等[4]学者研究表明没有接受MNT的葡萄糖耐量异常孕妇不良妊娠结局的风险增加，而接受MNT有助于接近正常的血糖水平，妊娠结局良好。Vestgaard等[28]研究证实，胎儿低出生体重与MNT持续时间延长有关(r=-0.13，P=0.021)，胎儿体重在一定范围内随治疗时间的延长而降低；Garduo-Alanis等[29]采用多元线性回归模型评估MNT、饮食行为与妊娠增重的关系，结果发现每增加一个MNT治疗，妊娠增重减少1.2kg(95%CI为-2.0～-0.3kg，P=0.007)。Shi等[5]研究结论为92.2%的MNT受试者口服葡萄糖耐量试验结果正常，术后4个月内完全纯母乳喂养率高达54.4%，而非MNT孕妇为66.3%、29.3%，均P<0.05。另外，有学者对GDM患者采取MNT治疗，结果显示餐后2h血糖(6.70±0.21)mmol/L、空腹血糖(4.42±0.18)mmol/L及并发症发生率7.14%等指标均显著低于常规营养疗法GDM患者治疗后的餐后2h血糖(10.10±0.32)mmol/L、空腹血糖(6.11±0.21)mmol/L及并发症发生率42.85%[27]。个体化MNT方案还可以稳定高龄GDM患者血糖水平，明显减少妊娠期间胰岛素使用量，降低妊娠不良结局的发生。

临床实践证实，对GDM患者实施MNT具有较高的临床指导价值。MNT方案能有效提高GDM患者依从性，最大限度地保证母体及胎儿营养摄入及妊娠安全，MNT孕妇总增重及不良反应发生率均较低(均P<0.05)，80%的GDM患者通过MNT可改善妊娠结局[30]。

4 结论

当前我国GDM及并发症发生率呈升高趋势，且高龄、肥胖产妇GDM发病率更高，而孕妇营养代谢水平与GDM的发生密切相关。现阶段国际上尚无统一的GDM的MNT方案，国内医疗机构对GDM病人的MNT临床试验大多样本量偏小、混杂因素纳入不足、营养治疗管理不完善、缺少系统性跟踪随访和适时调整等，建议由相关部门或研究机构集中优势，针对GDM高危因素和不良妊娠结局，借鉴国内外已有的研究成果，深入开展GDM的发病机制及MNT干预方案研究，以期探寻出科学有效、应用价值更高的MNT干预策略，在循证医学的基础上逐步建立并发展出适合我国国情的、完整的GDM临床干预体系。