针药结合治疗睑废验案

●彭 良 李应昆

笔者临证遇双眼上睑睁眼不能并呕吐、大便难一例，常法从脾胃论治，以升清降浊为法，药以升清，针灸益脾胃，不效。逆常法，降浊升清，从阳明大肠腑论治，药以降浊，针刺泻肠腑，效。对此加以讨论，报道如下。

1 病例摘要

患者刘某，男，54 岁，2017 年12 月16 日因“呕吐伴大便干结10余天，双眼上睑睁眼不能5 天半”入院。现病史：10余天前患者进食不洁食物后出现恶心、反酸、呃逆、食入即吐、大便秘结不解等症，呕吐物为胃内容物，量少，伴右眼上睑睁眼无力，无发热、腹痛、黑便等症。于某三甲人民医院就诊，行相关检查，诊断为“（1）急性胃肠炎；(2)糖尿病性胃轻瘫；(3)非萎缩性胃炎伴胆汁反流；(4)2 型糖尿病；(5)糖尿病酮症；(6)2 型糖尿病性周围神经病变”。予改善微循环、抗感染、镇吐、促进胃肠蠕动、控制血糖等治疗后，患者反酸、呃逆等症稍有好转，右上眼睑睁眼无力无明显好转，反而于5 天前出现双上眼睑睁眼不能。今患者为求进一步诊治，于我院就诊。入院症见：双侧上眼睑睁眼不能，反酸、呃逆、食入即吐，语音低微，气短乏力，少气懒言，寐差，大便秘结，小便正常。近10 日体重下降约3kg。既往史：“2型糖尿病”病史6 年余，现使用门冬胰岛素30 控制血糖，自诉血糖控制欠佳。查体：少神，面色少华，舌淡，苔薄黄，脉沉细。双眼上睑睁眼不能，眼球内收、上下活动稍受限，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，光反射灵敏。胃脘部轻压痛，无反跳痛。腹软，无压痛、反跳痛及肌紧张。肠鸣音微弱，约1～2次/分。余无特殊。中医诊断：睑废-脾胃虚弱证。西医诊断：(1)2型糖尿病性周围神经病变；(2)2 型糖尿病性胃轻瘫；(3)急性胃肠炎；(4)非萎缩性胃炎伴胆汁反流；(5)2型糖尿病。入院完善相关检查，并予止吐、促进胃肠蠕动、补充水电解质、营养神经、控制血糖等治疗。中医治疗：（1）针刺以益气健脾，调和气血为治法。处方：双侧足三里、三阴交、历兑、商丘、天枢、攒竹、鱼腰、四白、中脘、内关、百会。针刺得气，行提插补法，留针30min。（2）盒灸神阙、百会，不吹其火，补法为主。（3）中药以益气健脾、升清举陷为法，处方予补中益气汤加减。药用：黄芪30g，生晒参10g，白术20g，陈皮15g，升麻8g，当归10g，竹叶柴胡10g，薏苡仁10g，厚朴15g，炙甘草20g。3 剂，水煎，1日1剂，分3次服用，每次200mL。3 天后，患者反酸、呃逆症状稍好转，双眼上睑睁眼不能未见好转，大便秘结反加重，干结如羊粪，腹胀满，烦躁，不思饮食。逆上法，急下之，予开塞露灌肠，并口服大承气汤加减通腑泄浊。药用：酒大黄10g，芒硝5g，厚朴15g，枳实15g，木香10g，炙甘草5g。水煎，先煎取后四味药物，大黄、芒硝后下后微火煎取5分钟即可。3剂，水煎，1日1剂，分3次服用，每次200mL。针阳溪、曲池、外关、太渊、列缺、鱼际、攒竹、鱼腰，针刺得气，行提插泻法，留针30min。并于商阳穴点刺放血。次日，患者大便通，呃逆自止，饮食得入；3天后患者左上睑睁眼基本恢复正常，右上睑可睁眼约2mm。

2 讨论

2.1 清浊升降与因果标本先后《素问·阴阳应象大论》有载：“清气在下，则生飧泄；浊气在上，则生䐜胀。此阴阳反作，病之逆从也。清阳为天，浊阴为地……清阳出上窍，浊阴出下窍；清阳发腠理，浊阴走五脏；清阳实四肢，浊阴归六腑。”人体的阴阳之气与自然界阴阳之气运动一致，清阳向上向外，走肌表、腠理、头面、四肢，浊阴向下走内，走六腑、前后二阴等。这一理论对后世治疗思想亦产生了巨大的影响，如仲景以温阳之四逆汤治疗手足厥逆，东垣以补气升提之益气聪明汤治疗耳目失聪。清阳升发与浊阴下降二者的相互关系，可概言之：清阳不升则浊阴不降；浊阴不降则清阳不升。此法在临证中运用广泛，如五苓散中以茯苓、白术为臣佐健运脾阳，助君药泽泻利水渗湿之功。清胃汤中以升麻升清阳，而助火浊之气下降。综上所述，清阳与浊阴二气的逆乱既可单独致病，亦可互掺致病，其中二者兼夹为病，病机复杂。本案即是如此，以升清降浊不效，降浊升清却效，何故？《素问·至真要大论》云：“帝曰：反治何谓？岐伯曰：热因热用，寒因寒用，塞因塞用，通因通用。必伏其所主，而先其因……”观此案，患者先病大便难，后病双上眼睑睁眼不能。从清浊升降来讲，浊阴不降而大便难是因，清阳不升睁眼不能是果。伏其所主，而先其因，故治其大便难而效。此外，先病为本，后病为标，其一般法则为先本后标，即治病求本，但标急当先治之。另外“先热而后生中满者”及“小大不利”无论标本，当先治之[1]。此案中患者呃逆、大便难，腑气不降，胃气上逆为急，睁眼不能为缓，从标本缓急论治，亦当先治大便难。此案大便难是贯穿疾病始末的重要症状，大便不利者，不论标本当先治之。因此，从标本角度来认识气机的升降逆乱致病，便易理解何时当升清以降浊，何时当降浊以升清。常法先病清气不升，后病浊阴不降，当先升清，反之当以降浊升清。特殊时，譬如急病或有大小便不利，不论先病后病，当以通腑降浊。

2.2 胃家实《伤寒论》有言：“阳明之为病，胃家实是也。”而《灵枢·本输》曰：“大肠、小肠皆属于胃。”大肠经属于阳明经，而阳明经特点为“多气多血”，阳气昌盛，是以邪入燥化，以热实为特点。分而言之，有热证、实证之别。实证者是燥热之邪与肠中糟粕相结，形成燥屎，阻于肠道，故致大便难。追问患者病史，恰为冬至时节，患者受凉感冒，其后又嗜食羊肉、羊汤等辛燥食物，其后大便秘结。辛辣燥炙结于肠腑，燥化便结，其病在肠腑而属于“胃”，是为阳明病。《伤寒论》阳明病篇中早有记述：“伤寒六七日，目中不了了，睛不和，无表里证，大便难……急下之，宜大承气汤。”是以五脏六腑之精气，皆上注于目，瞳神为肾所主，热邪不燥胃津，必耗肾液，目中不了了，睛不和者，阴液欲竭，治则急下存阴，投大承气汤泻热实以救阴液[2]。结合本案，五轮学说中，眼睑为肉轮，属脾，而脾胃者相表里；瞳仁属肾。邪热在内，耗伤胃液，睑失津养，不司开合，故见不睁；耗伤肾液，睛失所养，故见上下活动及内收活动受限。

2.3 谨守病机，辨证施针睑废是指上睑下垂的一类病证，又称上胞下垂、睢目、眼睑垂缓。本病属胞睑疾病，多因先天发育不全引起，或后天脾虚气弱，脉络失和，风邪客睑而成。此外，外伤、肿瘤等亦可引起。其病机复杂，不能详述，其中热盛津伤为本病重要发病机制。本案中患者先是外感肺卫表证，失治加之嗜食辛燥食物，表邪协热入于肺经表里之肠腑，与糟粕结聚，耗伤五脏六腑之津液，经筋失养，而足太阳膀胱经总系五脏六腑，故津液所失，非有甚于足太阳膀胱经者，而足太阳膀胱经经筋正结于目上纲，遂表现为上睑下垂。《灵枢·九针》载：“针阳明出气血。”即针阳明经可以产生气血、补益气血，气血充盛，经脉得养，故能有效。本案邪气由表协热入里，大便不通，是为结聚于肠之征，耗伤津液致睑废，治当取手阳明大肠之脉；非为脾胃虚弱，化源不足，经脉失养致睑废，故不取足阳明胃之脉。同时在疾病由表入里中体现了表里两经传变过程，遂取肺经原穴太渊与大肠经络穴列缺，原络配穴，治疗由表及里之传变。本病乍看为虚，实则为实，且为由实致虚，恰如《顾氏医镜》所言：“大实有羸状”，说明本病不仅为实，且为盛实，实则泻之，大实当急泻之，遂以重提轻插之泻法行之。

3 总结

通过本案，笔者体会到：临证中，虚虚实实，错综复杂，当审其因果，辨其标本，治当先其因、治其本，急证、大小便不利者，无论标本，当先治之。譬如气机清浊升降，亦先辨因果标本关系，浊阴不降与外邪相结，化燥伤津，遂见清阳不升，治则急下之，下之则津液存清阳升。再论针道，当先辨脏腑虚实，再判手足，补虚泻实，方能有效，不可犯虚虚实实、手足不分之戒。