新型冠状病毒肺炎危重症患者无创正压通气的护理

孙雪平，姚红瑛，丁芬娟，黄赣英

新型冠状病毒肺炎具有极强的传染性，且传播速度快，主要通过呼吸道飞沫传播和密切接触传播，人群普遍易感[1]。《新型冠状病毒肺炎诊疗方案(试行第六版)》指出[2]，对于重型、危重型新型冠状病毒肺炎患者给予呼吸支持，进行高流量鼻导管氧疗、无创或有创机械通气。无创通气操作简便、创伤小，可有效减少气管插管率, 从而避免有创通气导致的相关并发症[3]，同时降低医护人员因气管插管、气管切开等相关操作带来感染的风险。笔者作为抗疫援鄂医疗队护理人员，与团队成员一起对本病区收治的3例危重症新型冠状病毒肺炎行BIPAP呼吸机辅助正压通气治疗患者，给予相关护理措施，护理报告如下。

1 临床资料

1.1一般资料 本组3例新型冠状病毒肺炎危重症患者均为男性，年龄分别为38岁、57岁、70岁。有明确新型冠状病毒感染人群接触史，患者均有“发热、咳嗽咳痰、胸闷气促”症状，经肺部CT、ncoV咽试核酸检查确诊发病后第8天、第7天、第6天由于病情加重，转入华中科技大学同济医学院附属同济医院光谷院区治疗。3例患者均有慢性基础疾病，其中糖尿病1例，高血压2例；1例有脑出血史，1例患者治疗期间并发心功能不全。

1.2治疗方法 3例患者均给予抗感染，阿比多尔抗病毒、甲泼尼龙、连花清瘟胶囊、清肺排毒汤等治疗，分别于入院第3天、第6天和当天给予呼吸机无创正压通气。均予迈思BPAP30Plus型正压通气治疗机，通过单向呼气瓣和螺纹管与呼吸机连接，并用与组织相容性好的硅胶制成的全面罩，用头带固定，松紧适宜。取自主触发/定时模式(S/T),吸气压力(IPAP)12～14 mmH2O，呼气压力(EPAP)4 mmH2O，氧流量5 L/min，全天间断应用(包括睡眠时间)。

1.3结果 呼吸机无创正压通气治疗1～2 d,2例患者胸闷、呼吸困难症状有不同程度改善，活动能力增强。其中1例2 d后脱机，经鼻导管吸氧3 L/min下血氧饱和度0.98～1.00，呼吸频率20～23次/min，PaO2>8.0 kPa，调整为无创正压通气必要时，每天21：00～1：00予呼吸机无创通气治疗；在入院后第21天，停止无创正压通气治疗。1例1 d后脱机，经鼻导管吸氧4 L/min下血氧饱和度0.97～1.00，呼吸频率18～25次/min，PaO2>8.0 kPa；患者患有呼吸睡眠暂停综合征，调整为无创正压通气必要时，每天睡前予2～3 h呼吸机无创通气治疗；现仍予睡前无创正压通气治疗。1例呼吸机无创通气治疗后缺氧症状无缓解，入院第2天转入ICU行经口气管插管辅助机械通气，现仍在治疗中。

2 无创通气护理

2.1面罩的选择及护理 漏气是无创通气失败的主要原因，佩戴是否舒适会直接影响患者无创通气治疗依从性和通气效果，因此需要根据患者的脸型选择适合的无创面罩，以达到无创面罩与患者面部密闭状态。由于目前所使用的无创面罩只有一种型号，2例患者适用；1例患者脸型较瘦，在无创面罩与脸颊部接触部位填充纱布，以防止漏气。固定头带松紧度以容纳1指为宜，两侧对称。长时间佩戴易对鼻面部皮肤造成损伤[4]，在患者的鼻梁及双侧脸颊处粘贴水胶体敷料，头带与耳廊、面部接触部位酌情垫纱布, 使患者感觉舒适，2～3 h放松头带5～10 min，以改善局部血液循环，预防压力性损伤。

2.2呼吸机相关护理

2.2.1气道湿化护理 在无创通气治疗上机前，检查呼吸机性能，在湿化器内倒入适量蒸馏水，湿化气体，防止呼吸道干燥。当有明显分泌物时及时给予更换，使用过程中若螺纹管冷凝水过多及时倾倒，防止倒流。隔离治疗期间，患者所处病房环境相对封闭，在无创面罩出气孔处覆盖普通外科口罩，以降低病室内气溶胶浓度[2]。无创通气时鼓励患者自主咳痰，本组1例患者咳嗽明显，痰不易咳出，给予雾化吸入每日2次；雾化后鼓励并指导患者咳嗽、排痰，保证雾化后排痰效果。

2.2.2脱机前后的护理 患者在进食、饮水时均需暂停无创通气，尤其在进餐后，暂停无创通气30 min，以避免造成胃胀气[5]，导致胃内容物反流引起误吸。暂停无创通气期间患者血氧饱和度会有下降趋势，改用双鼻腔吸氧3～4 L/min，同时加强专人护理，密切关注患者呼吸、心率及血氧饱和度变化。1例患者在暂停无创通气期间，血氧饱和度0.93～0.97，将暂停餐后无创正压通气时间由30 min缩短为20 min，血氧饱和度保持在0.97～1.00。

2.2.3管道的消毒处置 本病区为普通病房改建而成，为减少医院感染，在病房内安装离子空气消毒机不间断消毒[6]。使用的湿化器和呼吸机螺纹管道每24小时更换1次。呼吸机螺纹管道为一次性使用；湿化器喷洒84消毒液后，用双层黄色塑料袋打包送供应室消毒后备用。

2.3心理护理 新型冠状病毒肺炎截至目前，尚无特效药物及疫苗。本组3例患者病情较为危重，患者感到十分恐惧，加上对使用无创通气技术辅助通气不理解，表现为抵触，不配合治疗。护理人员主动与患者沟通，告诉患者我们是援鄂医疗队员，有丰富的临床救护经验，会对其进行负责的治疗和护理，做到耐心讲解、细心操作。在建立初步的信任后，向患者讲解早期使用无创呼吸机辅助通气是为了积极治疗，尽早预防严重并发症，取得患者的理解，帮助其改善焦虑、恐惧心理。在给患者上呼吸机无创通气治疗时，先用手扶着面罩对着患者吹，让患者有个适应的过程，待其接受后再固定于头面部。治疗期间，专人看护、动态观察，经常询问患者使用无创通气后的感受。无创正压通气时，面罩覆盖住口鼻，患者不能进行正常语言交流，我们设计了一些日常用语简板与患者沟通，患者只需简单的点头或摇头示意，或必要时用纸笔写出他们的问题及需求，护理人员均及时予以满足和解决。经常以其他相同治疗后好转患者为例鼓励患者，不断增强其战胜疾病的信心。

2.4病情观察 无创通气开始后的第1个小时，是影响其效果的关键阶段。安排呼吸或重症专科护士持续床边监护，密切观察患者病情和生命体征变化，特别是呼吸形态、血氧饱和度变化，定时进行血气分析。本组2例患者由于对无创通气的恐惧，开始不能很好地配合无创通气，感觉不适，甚至拒绝接受。由经验丰富的ICU医生和专科护士对其耐心解释和指导后，患者能正确配合。患者在无创通气期间氧饱和度达到0.97以上，随时给予调节氧浓度及呼吸机参数，避免造成呼吸机依赖。

2.5营养支持 新型冠状病毒肺炎危重症患者除心肺支持外，还需给予足够的营养支持治疗，补充充足的蛋白质及丰富的维生素[7]。本组1例患者合并糖尿病，提供糖尿病饮食，在无创正压通气治疗第1天，进中餐前出现乏力、出虚汗等低血糖症状，测指端末梢血糖3.7 mmol/L。暂停无创正压通气，改用鼻导管吸氧4 L/min，予进食糕点，定时监测血糖变化，诺和锐30R注射液由早餐前12 U改为10 U，经调整后症状缓解，血糖值稳定。1例并发心功能不全患者，只能进食少许普食，增加瑞能口服，200 mL/d。

3 小结

无创通气能有效降低患者气管插管率，避免有创通气所致并发症，也能降低医护人员被感染的心理担忧。《新型冠状病毒肺炎诊疗方案(试行第六版)》已明确推荐[2]。本科室对3例危重症新型冠状病毒肺炎患者实施无创通气，在护理过程中密切观察患者病情变化，做好呼吸机相关护理和心理疏导、营养支持等护理，保障了呼吸机无创正压通气治疗的有效落实，有助于提升患者血氧饱和度，使患者缺氧症状得到改善。