门控心肌灌注显像对成人先天性心脏病患者心肌缺血的评估价值分析

贾鹏，高玲

先天性心脏病是儿童最常见的心脏病类型，指胎儿期心脏及大血管发育异常，属先天畸形［1-2］，成人先天性心脏病由小儿先天性心脏病延续、发展而来。超声心动图检查具有无创、安全等优势，是目前临床诊断心脏病及评估患者病情、制定治疗方案、选择手术方式等的主要依据［3］，但成人先天性心脏病患者病程较长、心肌缺血发生风险较高且心肌缺血程度较重［4］，因此超声心动图检查对此类患者心肌缺血的诊断或评估价值有限。

门控心肌灌注显像从分子层面反映心肌细胞血流状态，可有效评价心肌灌注状况，是国际公认的诊断心肌缺血的最可靠的无创检查方法［5-6］。既往研究表明，门控心肌灌注显像可有效检出冠状动脉造影检查结果为阴性的心肌缺血患者且安全、可靠，但目前关于门控心肌灌注显像对成人先天性心脏病患者心肌缺血的评估价值研究报道较少。本研究旨在分析门控心肌灌注显像对成人先天性心脏病患者心肌缺血中的评估价值，以期为临床有效诊治成人先天性心脏病患者心肌缺血提供参考。

1 对象与方法

1.1 研究对象 选取2004 年5 月—2016 年8 月在南京大学医学院附属鼓楼医院收治的成人先天性心脏病患者44 例，均有心绞痛及不典型胸痛症状，其中男31 例，女13 例；年龄18～65 岁，平均年龄（37.5±23.5）岁；先天性心脏病类型：室间隔缺损16 例，单纯肺动脉狭窄10 例，房间隔缺损或动脉导管未闭9 例，主动脉瓣狭窄或主动脉缩窄7 例，法洛四联症2 例；纽约心脏病协会（NYHA）分级：Ⅰ级9 例，Ⅱ级10，Ⅲ级15 例，Ⅳ级10 例；有心力衰竭〔NYHA 分级为Ⅲ级以上、左心室射血分数（LVEF）下降及临床症状明显〕者17 例，发绀者13 例，心律失常者6 例。

1.2 检查方法

1.2.1 冠状动脉造影 采用Seldinger 法置入6 F 动脉鞘管并依次插入左右冠状动脉造影管、猪尾造影管，并采用Judkins法行冠状动脉造影，以冠状动脉管腔狭窄率≥50%为阳性，＜50%为阴性［7］。

1.2.2 门控心肌灌注显像 32 例患者采用运动负荷99mTc-甲氧基异丁基异腈（99mTc-MIBI）门控-静息隔日显像法进行门控心肌灌注显像：运动负荷试验采用Bruce 方案，即分级式次极量踏车运动，患者达到预计最大心率的85%（195-年龄）或出现心绞痛、呼吸困难、心律失常、血压下降、心电图ST段下移＞1 mm 等情况时立即给注射99mTc-MIBI 925 MBq；12例患者（入院时间为2006—2009 年）因多种原因不能接受运动负荷试验而改用腺苷负荷99mTc-MIBI 门控- 静息隔日显像法进行门控心肌灌注显像，即腺苷（辽宁诺康公司生产）0.14 mg·kg-1·min-1静脉滴注6 min 并于3 min 时注射99mTc-MIBI。

所有患者于注射99mTc-MIBI 后1 h 行门控心肌断层显像，采用Philips SKYLIGHT 悬臂式SPECT 仪，VXGP 低能通用准直器，矩阵为64×64，通过共行显像得到门控显像和血流图像；24 h 后门控心肌断层显像阳性患者行静息心肌灌注显像，采用Philips AUTOSPECT 处理程序，选择PegeBTW 滤波器，分别采用QGS、QPS 软件分析心肌缺血类型、心肌缺血面积、心肌缺血严重程度及LVEF。心肌缺血类型包括可逆性缺血（负荷显像存在缺损，而静息显像恢复正常）、不可逆性缺血（负荷和静息显像均存在缺损而没有明显变化）、混合性缺血（负荷显像存在缺损，而静息显像部分恢复正常）［8］；心肌缺血面积指规格化后总缺血面积占正常心肌面积的百分数，以＜10%为小面积缺血，10%～25%为中度面积缺血，＞25%为大面积缺血；心肌缺血严重程度依据心肌缺血处相对数值（放射性摄取率）低于参考值（正常无心肌缺血数值为0）的标准差进行判断，以＞0 为正常灌注，介于-1.0～0 为轻度缺血，介于-2.5～-1.0 为中度缺血，＜-2.5 为重度缺血或心肌梗死；LVEF 下降指LVEF＜60%。

1.3 观察指标 比较不同冠状动脉造影结果、NYHA 分级及有无心力衰竭、发绀、心律失常患者心肌缺血类型、心肌缺血面积、心肌缺血严重程度及LVEF。

1.4 统计学方法 采用SPSS 11.0 软件进行数据分析，计量资料以（±s）表示，两组间比较采用两独立样本t 检验，多组间比较采用单因素方差分析；计数资料分析采用χ2检验。以P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 冠状动脉造影 9 例患者冠状动脉造影结果为阳性，35例患者为阴性。不同冠状动脉造影结果患者心肌缺血类型比较，差异有统计学意义（P＜0.05）；冠状动脉造影结果阳性患者心肌缺血面积大于冠状动脉造影结果阴性者，心肌缺血严重程度重于冠状动脉造影结果阴性者，LVEF 低于冠状动脉造影结果阴性者，差异有统计学意义（P＜0.05，见表1）。

2.2 NYHA 分级 不同NYHA 分级患者心肌缺血类型、心肌缺血面积、心肌缺血严重程度、LVEF 比较，差异有统计学意义（P＜0.05。见表2）。

2.3 心力衰竭 有无心力衰竭患者心肌缺血类型比较，差异有统计学意义（P＜0.05）；有心力衰竭者心肌缺血面积大于无心力衰竭者，心肌缺血严重程度重于无心力衰竭者，LVEF低于无心力衰竭者，差异有统计学意义（P＜0.05，见表3）。

2.4 发绀 有无发绀患者心肌缺血类型比较，差异有统计学意义（P＜0.05）；有发绀者心肌缺血面积大于无发绀者，心肌缺血严重程度重于无发绀者，LVEF 低于无发绀者，差异有统计学意义（P＜0.05，见表4）。

2.5 心律失常 6 例心律失常患者均为心房颤动。有无心律失常患者心肌缺血类型、心肌缺血面积比较，差异无统计学意义（P＞0.05）；有心律失常者心肌缺血严重程度重于无心律失常者，LVEF 低于无心律失常者，差异有统计学意义（P＜0.05，见表5）。

表1 不同冠状动脉造影结果患者心肌缺血类型、心肌缺血面积、心肌缺血严重程度、LVEF 比较Table 1 Comparison of myocardial ischemic types，myocardial ischemic area，severity of myocardial ischemia and LVEF in patients with different coronary angiography results

表2 不同NYHA 分级患者心肌缺血类型、心肌缺血面积、心肌缺血严重程度、LVEF 比较Table 2 Comparison of myocardial ischemic types，myocardial ischemic area，severity of myocardial ischemia and LVEF in patients with different NYHA grades

表3 有无心力衰竭患者心肌缺血类型、心肌缺血面积、心肌缺血严重程度、LVEF 比较Table 3 Comparison of myocardial ischemic types，myocardial ischemic area，severity of myocardial ischemia and LVEF in patients complicated with heart failure or not

表4 有无发绀患者心肌缺血类型、心肌缺血面积、心肌缺血严重程度、LVEF 比较Table 4 Comparison of myocardial ischemic types，myocardial ischemic area，severity of myocardial ischemia and LVEF in patients complicated with cyanosis or not

表5 有无心律失常患者心肌缺血类型、心肌缺血面积、心肌缺血严重程度、LVEF 比较Table 5 Comparison of myocardial ischemic types，myocardial ischemic area，severity of myocardial ischemia and LVEF in patients complicated with arrhythmia or not

3 讨论

儿童先天性心血管畸形发病率为8%～12%，其常见原因依次为室间隔缺损（占29%）、单纯性肺动脉狭窄、房间隔缺损、动脉导管未闭、法洛四联症、主动脉瓣狭窄和主动脉缩窄［9-10］。近年来，我国成人中被发现患有先天性心脏病的概率逐年升高［11］，在一定程度上说明了有些先天性心脏病的症状不明显，但成年后这些症状开始显现。同时可能由于诊断技术和外科治疗的进展，极大地延长了先天性心脏循环异常患者的寿命，因此年龄较大的先天性心脏病患者数量逐渐增多［12］。目前，成人先天性心脏病患者已构成了心血管疾病中的特殊领域［13］，其症状评估和诊治均存在一定难度。

本研究利用门控心肌灌注显像从心肌功能层面上评估成人先天性心脏病心肌缺血情况，结果显示，9 例患者冠状动脉造影结果为阳性，35 例患者为阴性；冠状动脉造影结果阳性患者心肌缺血面积大于冠状动脉造影结果阴性者，心肌缺血严重程度重于冠状动脉造影结果阴性者，LVEF 低于冠状动脉造影结果阴性者；不同NYHA 分级患者心肌缺血类型、心肌缺血面积、心肌缺血严重程度、LVEF 间有统计学差异，提示门控心肌灌注显像可有效评估冠状动脉造影结果阳性及不同NYHA 分级的成人先天性心脏病患者心肌缺血情况，与既往结果一致［5-6］。BRUNKEN 等［14］研究表明，心肌灌注在负荷时减少，且成人先天性心脏病合并冠心病也是心肌缺血的主要原因之一，患者多会出现左心室重构、心腔扩大、收缩功能不全等。近年研究表明，成人先天性心脏病合并冠心病患者是猝死的极高危人群，该类患者的年死亡率约为10%，明显高于非冠心病患者，其原因可能与冠心病可诱发复杂室性心律失常、左心室扩张以及进展性的缺血性心力衰竭等有关［11，15］。

有研究表明，心肌缺血是导致心脏损伤的一个重要原因，对患者身体健康危害较大，部分发绀型先天性心脏病患者心外膜冠状动脉增粗、扭曲，可能是一氧化氮的扩张作用，也可能是全血黏度变应切力增加引起湍流时血管内皮产生前列腺素所致［15-16］。本研究结果显示，有发绀患者心肌缺血面积大于无发绀者，心肌缺血严重程度重于无发绀者，LVEF 低于无发绀者，与既往研究结果相似［17］，提示门控心肌灌注显像可有效评估成人先天性心脏病伴发绀患者心肌缺血情况；发绀型先天性心脏病更易引起冠状动脉病变的原因可能为：发绀型先天性心脏病易产生低氧血症，从而促使肾脏产生红细胞生成素并刺激骨髓产生循环红细胞，进而增加全血黏度，引起血液高黏并形成血栓栓塞，尤其是微小血栓［18］。

本研究中有17 例成人先天性心脏病合并心力衰竭患者，且有心力衰竭患者心肌缺血面积大于无心力衰竭者，心肌缺血严重程度重于无心力衰竭者，LVEF 低于无心力衰竭者；提示门控心肌灌注显像可有效评估成人先天性心脏病伴心力衰竭患者心肌缺血情况。单纯先天性主动脉瓣狭窄或主动脉缩窄由于狭窄程度不同和时间推移可表现为不同级别的左心功能不全，而较大的动脉导管未闭时早期可表现为左心室代偿性增大，晚期可进展为左心衰竭。复杂性先天性心脏病可导致右心排血量下降，引起血氧饱和度下降并导致缺氧性心肌病，使LVEF 下降；合并有肺动脉高压时右心衰竭使肺循环血量减少，血氧饱和度下降，肺循环血量增加，进而加重左心衰竭。有研究表明，当肺动脉高压进一步加重时，快速下降的血氧饱和度导致心肌低氧性心肌损伤，心脏扩大，LVEF下降，易误诊为扩张型心肌病［19］。

有研究表明，心律失常是造成心肌损伤引起心肌缺血的重要因素之一［20］。本研究结果还发现，6 例心律失常患者均为心房颤动；有无心律失常患者心肌缺血类型、心肌缺血面积比较无统计学差异，而有心律失常患者心肌缺血严重程度重于无心律失常者，LVEF 低于无心律失常者，提示门控心肌灌注显像可有效评估成人先天性心脏病伴心律失常患者心肌缺血情况。

综上所述，在成人先天性心脏病患者中，不同冠状动脉造影结果、NYHA 分级及有无心力衰竭、发绀、心律失常患者门控心肌灌注显像结果存在一定差异，而门控心肌灌注显像可有效评估成人先天性心脏病患者心肌缺血情况，为临床提供重要的功能影像学资料；但本研究样本量较小且出院后随访资料尚不完善，结果结论仍需进一步深入研究。