老年医学科音乐治疗的案例分享

杨琬

(中央音乐学院 音乐人工智能与音乐信息科技系 音乐治疗中心，北京 100030)

在综合性医院，音乐治疗师可作为临床治疗团队的一部分，在生理、情感、认知、社会、精神和心理等方面为患者提供针对性的干预。自2017 年12 月音乐治疗项目在北京同仁医院老年医学科试开展，截止到2019 年6 月，共服务44 位患者，累计64 人次，年龄在81～92 岁之间的患者居多，仅有4 位患者年龄在81 岁以下。音乐治疗的开展频率为每周1 次，每次服务1～3 位患者。由于三级医院的住院周期普遍较短，多数患者在住院期间仅能接受1 次音乐治疗服务。据统计，有33 位患者接受过1 次音乐治疗服务，11 位患者接受过2 次及以上的音乐治疗服务。

音乐治疗具备系统的干预过程。当患者通过他方转介至音乐治疗后，须由音乐治疗师开始收集资料，并与患者或其家属进行初次的面谈，以确认是否正式接受音乐治疗介入。由于住院时长限制，多数患者仅能接受1～2 次音乐治疗干预，而音乐治疗师亦需在时间限制内进行有效干预。

本文主要针对在北京同仁医院开展音乐治疗期间的4 个音乐治疗个案，进行分享和讨论。

1 音乐让我说“爱你”

患者A，男性，63 岁，信仰佛教，肺癌晚期，多发转移。住院期间应用大量镇痛药物，但仍有明显癌痛。A 对病情不完全知情，医生希望通过音乐治疗帮助A 管理疼痛，调节情绪，在生命末期给予其灵性关怀。A 接受音乐治疗服务1 次。

音乐治疗师通过音乐放松的技术帮助A 缓解当下的躯体疼痛。使用佛教音乐现场哼唱，并逐渐加入乐器，用音乐的节律来匹配A 当下的呼吸频率，同时加入引导语，帮助A 跟随音乐稳定呼吸，并把注意力转移到音乐中来，帮助其缓解疼痛(“疼痛控制门”理论[1]：中枢神经系统在一个特定的时间内能够通过的神经信号数量是有限的，周围发声的事情所产生的信号与疼痛信号“竞争”，会导致疼痛感的减弱。而音乐正是这样一种富于变化、包含有巨大信息量的刺激信号，可以“抢占”大量神经通道的空间，从而可以很好地帮助患者减轻疼痛，得到放松[2])。

在第1 遍音乐放松中，A 可以被动跟随指导语来调整呼吸，并在音乐结束后，主动表示对海洋鼓声音的喜欢，“这让我想到了大海，有一种心胸开阔的感觉”。可以看出，音乐可以帮助A 建立联觉的体验，A 能够很快地与音乐建立连接，这使得音乐可以更快速地对A 产生积极影响。在第2 遍音乐放松中，A 逐渐从蜷缩的侧卧状态，慢慢直起身子坐了起来，并开始主动探索乐器。A 的乐器声音变得越来越大了，A 的形象也在音乐中变得鲜明起来。音乐结束后，A 表示感受到了一种“追求的感觉”，同时不再有身体上的疼痛感。

音乐治疗师通过歌曲演唱、讨论评估和了解A的个人史及心理状态，同时促进A 交流表达。A 选择了《勤俭是咱们的传家宝》这首歌。在演唱歌曲的过程中，A 看向治疗师的次数越来越多，并逐渐出现了稳定的眼神交流，A 的左手开始跟随音乐在腿上有节奏地打拍子，偶尔还会竖起大拇指。歌曲结束后，A 出现了第1 次连贯的语言表达：“这首歌是20 多岁时听到的，也是那个时候开始信佛的……”。A 的表达内容逐渐增多，通过歌曲讨论，A 不仅谈到自己的生活经历，还谈到自己的家庭及家庭成员间的情感。

在缓和医疗的理念中，帮助生命末期的患者完成“四道人生”(道歉、道谢、道爱、道别)非常重要，可以帮助患者更好地“善终”。因此，根据对A 的评估，治疗师判断可在此次治疗中引导A 完成“道爱”的部分。

音乐治疗师首先引导A 把对家人的爱在音乐中用绘画的方式呈现，并通过言语加工技术把这些体验和感受上升到认知层面。A 选择了明亮的橘红色来完成这幅画。画面中，有“星月普照”，有家中“女儿的课桌、椅子、电脑”等，关于女儿的内容占据了整个画面约三分之二的空间，在分享画面内容时，A 也频繁点头表达家人对自己的重要。随后，通过歌曲填词帮助A 把认知层面的话语通过音乐语言的方式表达出来，完成“四道人生”中的“道爱”部分。在《你是唯一》的歌曲旋律中，A 非常迅速地完成了填词的部分，并将重新填词后的歌曲命名为《妻子、孩子，我爱你们》，表示“谁也无法取代她们”。也正是在这首歌曲中，A 第1 次主动开口演唱，脸上充满了感动。

音乐治疗结束后，《妻子、孩子，我爱你们》的手稿交给了A 的女儿，A 的女儿感到非常惊讶、非常感动，因为父亲在生活中对家人从未有过这样直接地表达。相信《妻子、孩子，我爱你们》这首歌也永远会是A 与家人之间最宝贵的连接，对A 的家庭来说，也是非常重要的遗赠。

2 音乐让我们“回到过去”

患者B，男性，84 岁，阿尔茨海默症。医生希望通过音乐治疗帮助B 改善谵妄，唤醒部分记忆，并为其夫人提供精神支持。B 接受音乐治疗服务1 次。

音乐治疗师以一首改编填词的《问候歌》开始了此次治疗，歌曲还未结束，B 便流下了眼泪，说到：“你们来为我唱歌，感谢你们……我平时非常喜欢听歌，但现在已经记不住歌名和旋律了”。

虽然B 不能想起和说出自己熟悉、喜欢的歌曲，但对于老年人来说，年轻时代的歌曲可以有效地引发被遗忘的情感和思想，从而唤起记忆及自我感觉的出现[3]，音乐记忆会长久地保存在痴呆患者的大脑中[4]。因此，根据B 的年龄，音乐治疗师选择使用五六十年代的歌曲进行演唱，通过歌曲的演唱和言语的加工来激发B 对过往经历更多的回忆。

音乐治疗师引导B 与妻子在音乐中合作演奏乐器，共同参与歌曲的演唱、伴奏，以及歌曲的讨论。B 在歌曲演唱时，情绪激动，持续流泪，表示感到“开心、感动”。虽然不能说出歌名，但几乎在每一首歌曲中，B 都能跟随治疗师演唱，能够唱对大部分歌词，并逐渐回忆起更多的过往经历。妻子与B 共同回忆过去的时光，两人的身体在音乐中逐渐靠近，两人的手也在音乐中慢慢地牵了起来，妻子的面部表情也从刚开始紧张、僵硬，变得舒展、自然，露出笑意。

在此次治疗中，音乐治疗师通过简单的音乐旋律与歌词内容，与B 建立音乐上的连接；鼓励B 演奏乐器，帮助B 大量使用现有功能；通过歌曲演唱和讨论来了解B 的个人史，帮助保持记忆力、改善谵妄、增强现实定向；同时帮助B 妻子学习如何使用音乐来与B 进行有效地沟通，为妻子提供精神和心理支持，使情绪得到调节。

3 音乐——向死而生的力量

患者C，男性，62 岁，直肠癌，肝转移。腹部及腰背疼痛明显，应用止痛药物，夜眠差。C 对病情完全知情，医生希望通过音乐治疗帮助C 舒缓疲惫感，缓解疼痛。C 接受音乐治疗服务5 次。

在第1 次音乐治疗中，音乐治疗师针对当下评估到的C 的疼痛情况，使用音乐放松的技术帮助其缓解痛感，增加放松。通过进一步地评估和了解，治疗师认为可以采用资源取向的治疗思路来对C 进行干预。从第2 次治疗开始，音乐治疗师开始帮助C 体验来自家庭社会的支持系统和来自C 内部的积极资源，在音乐中逐步加深积极感受，并进行意识化，通过音乐的体验和表达，对积极资源进行强化和升华，帮助其提高生命力和自我效能感，从而更好地面对疾病、面对生活。

随着音乐治疗地进行，C 开始有了明显的变化，从凝重的表情到灿烂的笑脸，从被动地回应到主动语言表达，从自述的“脆弱感”到“内心充满力量”。在音乐性上，C 也从一开始的缓慢无力、杂乱无章，到坚定有力、节奏明确。通过5 次的音乐治疗，C 与妻子的消极情绪得到了宣泄，积极资源得到了强化，内部状态逐渐趋于平衡和稳定。

在最后2 次音乐治疗中，C 和妻子在音乐治疗师的引导下，共同创作了一首写给家人的歌曲，名为《亲情的力量》。歌词部分由C 独立完成，内容是对家人的道爱、道谢。节奏部分，C 使用非洲鼓打出稳定有力的节奏，像是坚定的心跳声，奠定了节奏基础和氛围基调，妻子也不断尝试不同的乐器加入进来，思考如何能够使这首歌曲更完美。旋律部分，大家共同讨论旋律的线条及走向，比如：C 希望某一句的结尾音要向上扬，听起来会更有希望和力量。

歌曲完成后，C 与妻子和治疗师共同录制了2个版本的《亲情的力量》，“抒情版”和“力量版”，C最喜欢“力量版”。在视频中，C 的演唱声音洪亮且有力，面带微笑，看起来非常有活力。C 表示，这首歌带给了自己很大的心理支持，也让自己的情绪得到了调节，最喜欢“它能给我信念，战胜病魔”这句，让自己更有力量更有信心。

有了创作歌曲的成功经验之后，C 似乎爱上了这种独特的音乐表达方式。在最后一次音乐治疗的最后一首歌曲中，C 又根据《我在这里快乐》这首歌的第1 句旋律，进行了即兴的填词和作曲，C 一边演奏乐器一边愉快地演唱，内容是对医护人员的支持和帮助表示感谢。

4 发声练习——音乐治疗师的“诡计”

患者D，男性，92 岁，胃癌，并存高血压、慢性肾脏病，曾行直肠癌根治术，住院期间行胃癌手术。D对病情不完全知情。医生希望通过音乐治疗协助D术后康复，提高自我评价，增强其面对疾病的信心。D 接受音乐治疗服务6 次。

通过资料收集和初次面谈，了解到D 与主要家庭成员均有音乐背景。在进行简单评估后，音乐治疗师认为可以充分运用D 自身的资源(本身的能力)来帮助他达到医生的转介期待及音乐治疗目标。

在6 次的音乐治疗中，音乐治疗师使用D 熟悉的声乐练声方式引导D 调整坐姿。通过音乐节奏和指导语帮助D 调节呼吸深度和频率，使胸廓和膈肌更好地运动，以减少术后肺部并发症；练习发喉音帮助D 声带放松；根据D 的音域并考虑当下的生理局限，选择适合D 的中低音区，使用不同长短和难度的音级进行，发长音或跳音，帮助D 锻炼内部肌体力量；在D 熟悉的歌曲中使用接唱、演唱等方式，巩固发声；每次治疗结束后，布置“家庭作业”，鼓励D 继续发声练习和歌唱，并在下次音乐治疗中进行反馈和指导。通过持续地练习，D 开始在唱歌时主动挺直背部，并把手放在腹部感受腹式呼吸，逐渐运用到腹腔和头腔的共鸣，气息越来越稳定，音量越来越大，音质越来越饱满，音准和节奏也越来越好。

通过音乐发声练习和歌唱的方式，不仅促进了D 的肌体康复，同时也让D 自己意识到原来自己能做到、能做好的事情还有很多，从而有效地提高了D的自我评价和自信心。D 说： “本以为再也没有可能唱歌了，没想到住院期间还有机会放声歌唱。” D的老伴表示，“音乐治疗进医院太好了，音乐让人心胸宽广”。

5 讨论

自音乐治疗在北京同仁医院老年医学科试开展以来，也逐渐探索出了与医疗团队合作的标准化流程：(1)医生筛选患者(是否适合接受音乐治疗、是否愿意接受音乐治疗)；(2)医生进行初步评估(生理指标、基础评估量表等)；(3)医生填写《音乐治疗转介表》；(4)音乐治疗师接受转介，并进行资料收集；(5)音乐治疗师对患者进行评估、制定计划、干预；(6)音乐治疗师与医疗团队共同讨论和总结。这种团队合作模式在临床中得到了很好的效果验证，提高了医疗团队与音乐治疗师的工作效率，为患者提供了更专业、更有质量的服务，值得推广。

总结音乐治疗在老年医学科的主要治疗目标：在生理功能方面，帮助患者缓解躯体症状，改善睡眠，促进放松；在情绪情感方面，改善焦虑、抑郁、低迷等情绪和精神状态，促进情感交流及表达，提供情感支持；在认知功能方面，刺激回忆和生命回顾，减缓记忆衰退，改善谵妄，改善现实定向力，提高自尊和自我评价；在社会功能方面，提供使其活动正常化的方式，减少社会隔离状态，增加交流和情感表达，增强社会支持系统，提高家庭互动，并对照护者等提供情感支持；在精神和心理方面，提供灵性照护，提供表达心灵的途径和精神窗口。