我国基本医疗保险支付方式现状与对策研究

王雪峰 吉林省梨树县医疗保险经办中心

一、我国基本医疗保险医支付方式的现状

（一）主要按项目付款，多种付款方式并存

目前我国医院主要采用针对特定项目的付款方式，可以提高医院的财务效率，但很容易导致过多的治疗问题。自我国基本医疗费用支付方式改革指导方针实施以来，建立了基本医疗保险支付方式的总体框架，实施了人均支付，点数支付，按日支付等多种支付方式。在国家的领导下医院根据实际情况对基本医疗支付方式进行探索。

（二）难以平衡成本管理和服务质量

成本管理是我国基本医疗支付方式改革的重要目标，也是遏制医疗支出过多的有效手段。但是从现实的角度来看，成本控制不可避免地会影响一些医务人员的收入，影响他们的工作热情，从而降低服务质量。如何同时提高成本管理和服务质量是当前阶段需要解决的问题，也是基本医疗保险支付方式改革的问题。

（三）移动支付方式逐渐流行

当前，移动支付方式主要是微信和支付宝我国一些医院已经开始寻求移动支付方式。患者可以通过扫描自动付款机上的代码来快速付款，并通过微信可以在网上注意医院的情况，也可以在网上完成注册，检查付款和检查结果可自行查看。移动支付方式的进步不仅节省了患者的等待时间，还可以让非医院服务基本自行完成，有效地提高了患者满意度。

（四）DR6s支付系统建设的探索

DRG，即疾病诊断相关人群。自国家健康保险局发布通知，寻求建立与疾病诊断相关的分类系统，这种支付方式是国际医疗的主流，也是基本医疗保险支付方式改革的重点，可以根据患者的年龄，疾病和临床诊断等因素，将DRG归类为与诊断相关的小组，这种方式可以最终让患者清楚的知道需要交纳的费用，从而可以有效提高医院服务质量，并可以对过度医疗的问题进行解决。

二、基本医疗保险支付方式需要注意方面

（一）缺乏对付款方式的监督

近年来，单一疾病支付方法已在该国许多地区实施。每个指定的医疗机构均有权每年一次向社会保障办公室要求管理单一疾病的付款。确认后，它不会在中间更改，包括在医院的总体管理中。一次性疾病支付方法已经阐明了在某种疾病上花费的金额，这不仅可以防止医疗机构滥用服务项目，而且可以确保服务质量。但是，该政策出台后，没有有效的监督和管理机制，全国各地的指定医疗机构也没有足够的动力进行应用，国家缺乏有关基本医疗保险支付方式改革的法律法规，并且没有完整的系统来监视指定医疗机构的违规行为和被保险人的违规行为。不论预付费系统还是后付费系统中的，支付方式的预算，实施和管理上都存在差异，这给基本医疗保险的监督管理带来了困难。此外，由于采用了支付方式来控制医疗费用，却忽略了医疗服务的方向，因此无法保证服务的质量和效率。

（二）付款标准不合理

目前，在大多数地区，基本医疗保险采用支付方式，例如按服务单位付款，按疾病类型付款，按病床日付款等，制定的标准主要是根据医学水平进行参考，根据近年来发生的费用，结合有关因素来确定支付标准。这种支付方式肯定了过去医疗服务项目定价标准的合理性。但多年来的相关数据表明，这种支付的方式是最常用的，由保险人承担医疗费用的风险，导致诊断和治疗的费用提高，使费用结构不合理，不能真实客观地反映服务费用，最终付款标准与实际费用有所出入。少数地区控制下的医疗保险支付方式，在一定程度上规范了医疗机构的诊治，控制了医疗费用的不合理增长。但是，由于缺乏相应的调整机制，支付标准落后于医疗服务成本，不同的医疗机构遭受了不同程度的损失，只能降低医疗成本和质量，无法满足医疗保险人群的心理需求。

（三）转院系统并不明显

通过近几年的实践，虽然国家对基本医疗保险的支付方式进行了不断的调整，并从初始支付标准和支付率上不断向基础医疗机构倾斜，但仍未能解决，大型医院的患者数量多看病不容易的问题。由于许多地方没有实施第一社区诊断系统和双向转院系统有些实施了效果也不是很明显，没有统一的医疗保险管理办法，两者之间的报销差异不理想，所以，患者基本上涌向大型医院，导致大型医院的虹吸效应，虹吸效应不仅吸收了乡镇医院的医护人员，而且还带走了一部分患者的资源，降低了转院系统的存在。结果，尽管基本医疗保险支付方式的改革适应整个社会的发展，但是它容易受到主要医疗机构的抵制，最终支付方式的实施不能充分动员基层保险人员到“基层初诊”和指定“双向”医疗机构“转院”不能形成良好的“社区-医院-社区”的医疗模式。

三、基本医疗保险支付方式的策略

（一）支付方式在医疗机构的改革

支付方式的改革为了更好地推动医疗机构支付方式的改革，医疗机构应具有一定程度的自主权，涵盖人员权利，科室内部配置，采购和分配收益等，这主要体现在独立的微观层面上，这也是支付方式管理机制的主要特征。例如，在全额预算支付方式下，医疗机构应将成本最小化作为目标，并将成本最小化形成的绩效结果反馈到机制中，以实现医疗机构支付方式措施的一致性。

（二）多系统协调推进

具体实践表明，以疾病治疗为核心的融资和支付体系效率较低，缺乏可持续发展的特征。新医改的最终目标是只有提高健康水平并减少人群之间的差异。支付方式的变化将推动医疗机构调整经营方式，把健康作为经营方向之一，协调各种制度的发展，为基本医疗保险支付方式的改革创造良好的环境。支付形式必须与医生制度的改革相配合。有必要保持医疗机构与患者之间的协调，指导患者科学求医，形成健康的生活方式。

（三）基本医疗保险费用支付方式协商机制

由于基本医疗保险支付方式的变化，医疗保险机构将由被动报销医疗费用，向支付医疗服务报酬的方式转变，并将继续增强自身的能力，以指导和调整每家医疗机构实行合理的医疗用药和基本医疗保险费用的支付方式。打破医疗费和支付方式的统一规定，授予医疗机构调整服务价格范围的权限，使医疗机构可以灵活地应对市场变化。调整医疗价格和支付方式时，要积极建基本医疗保险部门与医疗机构之间的机制，充分利用基本医疗保险部门的优势，以确保基本医疗保险的支付方式科学合理。

四、结语

建立监督管理机制是保证体系运行的基础。对基本医疗保险的支付方式的优化改革方面起着重要作用。