急性缺血性脑卒中患者发生脑卒中相关性感染病原菌的耐药性、危险因素及预后

霍丽静 张玉敏 周琪 顾全 李艳琴 马拓 帖彦清

(1河北省人民医院检验科，河北 石家庄 050051；2唐山市人民医院检验科)

急性缺血性脑卒中(AIS)是脑卒中常见的类型，有较高的致死率、致残率、复发率〔1,2〕，且易发生脑卒中相关性感染〔3〕。脑卒中相关性感染又称为脑卒中后感染〔4〕，指脑卒中发生时患者没有感染症状，也不在感染的潜伏期，但在脑卒中发病1 w内患者会出现感染，如肺部、泌尿系感染或不明原因的发热，使得脑卒中病情变化复杂，有研究指出〔5,6〕脑卒中相关性感染会影响神经功能缺损评分。目前，对脑卒中相关性感染病原菌的耐药性、危险因素及发生脑卒中后感染对患者的临床预后有无影响研究较少，因此，本研究从病原菌的耐药性、危险因素、预后等方面对AIS患者发生脑卒中后感染进行详细的阐述。

1 资料与方法

1.1临床资料 回顾性分析2015年3月至2017年3月河北省人民医院神经内科收治的432例AIS患者，纳入标准：急性脑梗死确诊以2005年第五版王维治等〔7〕编神经病学和2008年第七版陆再英等〔8〕编内科学为依据，参照全国第四届脑血管病学术会议修订的诊断标准〔9〕，经头颅CT/磁共振成像(MRI)检查证实。排除标准：AIS发病前或发病1 w后出现感染。根据是否发生脑卒中相关性感染分为感染组66例和未感染组366例。

1.2发生脑卒中相关性感染的诊断标准 (1)脑卒中发生1 w以内的感染；(2)出现肺部、尿路感染、出现不明原因的发热；(3)血清降钙素原浓度>0.5 mg/L；(4)血清C反应蛋白水平>5 mg/L。符合上述4项指标可判定为脑卒中相关性感染〔10〕。

1.3方法 采取回顾性研究方法，统计患者年龄、性别、有无意识障碍、侵入性操作、糖尿病、高血压、吸烟史、营养不良、慢性阻塞性肺疾病(COPD)、使用糖皮质激素、预防性应用抗生素等情况。统计分析感染组患者病原菌分布、耐药性，对危险因素进行单因素分析及多因素Logistic回归分析，并观察比较两组患者治疗前后神经功能缺损评分。采用法国梅里埃VITEK-32全自动细菌鉴定仪及配套试剂进行细菌鉴定。采取K-B法进行药敏实验。

1.4统计分析 采用 SPSS20.0软件进行独立样本t检验、χ2检验、单因素分析、Logistic回归分析。

2 结 果

2.1脑卒中相关性感染的发生率、菌种分布 432例AIS患者有66例发生脑卒中相关性感染，感染率为15.28%(66/432)，其中肺部感染率最高40例(60.61%)，泌尿系感染17例(25.76%)，其他部位感染9例(13.63%)。66例感染者分离出75株病原菌，其中，革兰阴性菌52株(69.33%)，分别为：肺炎克雷伯菌20株(26.67%)，铜绿假单胞菌14株(18.67%)，鲍氏不动杆菌10株(13.33%)，大肠埃希氏菌3株(4.00%)，阴沟肠杆菌、变形菌属各2株(2.67%)，流感嗜血杆菌1株(1.33%)；革兰阳性菌19株(25.33%)，分别为：金黄色葡萄球菌12株(16.00%)，凝固酶阴性5株(6.66%)，粪肠球菌2株(2.67%)；真菌4株(5.33%)，分别为：白色假丝酵母菌3株(4.00%)，其他真菌1株(1.33%)。

2.2病原菌耐药性分析 除肺炎克雷伯菌对亚胺培南、金黄色葡萄球菌对万古霉素100.0%敏感外，病原菌对常用抗菌药均有不同程度耐药，75株病原菌中主要病原菌对抗菌药物的耐药率见表1。

表1 主要病原菌的耐药率〔n(%)〕

“-”为此类细胞未做该种抗菌素药敏试验

2.3单因素分析 有意识障碍、侵入性操作、糖尿病、营养不良、COPD、使用糖皮质激素、预防性抗生素7个因素与脑卒中相关性感染有关，差异有统计学意义(P<0.05)，见表2。

2.4脑卒中相关性感染多因素Logistic回归分析 以是否发生脑卒中相关性感染为因变量，以意识障碍、侵入性操作、糖尿病、营养不良、COPD、使用糖皮质激素、预防性应用抗生素为自变量。结果表明：意识障碍、侵入性操作、糖尿病、营养不良、COPD、预防性应用抗生素为发生脑卒中相关性感染的独立危险因素(P<0.05)，见表3。

2.5治疗前后神经功能缺损评分 治疗前两组神经功能缺损评分差异无统计学意义(P>0.05),治疗后差异有统计学意义(P<0.05)，见表4。

表2 脑卒中相关性感染发生率的单因素分析〔n(%)〕

表3 脑卒中相关性感染多因素Logistic回归分析

表4 治疗前后两组神经功能缺损评分比较分)

3 讨 论

脑卒中后感染是严重的脑卒中并发症，已成为影响脑卒中患者康复、死亡的重要原因〔11〕。本研究脑卒中后感染率与林萍等〔12〕报道的脑卒中后感染发生率相近。本研究耐药率结果提示临床要高度重视脑卒中相关性感染，加强防范。

有意识障碍的AIS患者，因其丧失了排痰的能力致使气道内的分泌物难以排出，极易引起肺部感染发生〔13〕，其发生脑卒中后感染比无意识障碍患者高1.897倍；侵入性操作是一项独立的危险因素，可能在对患者抢救过程中进行侵入性的操作，例如气管插管、切开、鼻饲等，破坏了局部黏膜的完整性，损伤呼吸道黏膜，不仅增加了感染的机会，而且还有可能将外界病原菌带入〔14,15〕，本研究中证实侵入性操作患者发生脑卒中后感染较无侵入性操作的患者高出1.756倍；AIS患者合并基础疾病如COPD、糖尿病，也是引起脑卒中相关性感染的重要因素。排除其他干扰因素合并COPD患者发生脑卒中后感染的概率较无合并COPD患者高出2.107倍，合并糖尿病患者较无合并糖尿病患者高出1.981倍，可能与COPD患者肺顺应性降低，糖尿病患者高血糖环境中细菌更易生长繁殖〔16,17〕有关。研究提示脑卒中后感染的发生与预防性应用抗生素有关〔17〕，本研究显示，排除其他干扰因素预防性应用抗生素发生脑卒中后感染的患者比没有进行预防性应用抗生素的患者高1.941倍，因为抗生素的预防性应用容易导致菌群失调，增加感染概率。

本研究发现，治疗后AIS发生脑卒中相关性感染组与未感染组患者比较神经功能缺损严重，与文献报道相似〔16,17〕。由此可见，合并脑卒中相关性感染严重影响了AIS患者的预后，临床应加大重视力度，控制上述危险因素，最大程度降低AIS患者发生脑卒中相关性感染的发生率。

综上所述，研究脑卒中后感染的危险因素，有利于临床对AIS患者发生脑卒中后感染进行有目的的防治。但因为脑卒中后感染的危险因素非常多，不可能包含所有。本研究样本量少，属单中心研究，涉及影响脑卒中后感染的因素并不全面。因此，在研究课题上可能存在偏倚。所以，在后续研究中要加大样本量进行多中心研究。