老年脑梗死患者血压昼夜节律异常影响因素

张慧 张翠萍

(内蒙古医科大学附属医院老年医学科，内蒙古 呼和浩特 010050)

脑梗死是临床常见的一种疾病，近年来随着人口老龄化的加剧、生活方式不断改变，脑梗死的患病率不断增加，该病具有较高致残率和致死率，已成为危害人们身体健康重要病因〔1，2〕。临床病因及发病机制较为复杂，临床资料显示脑梗死的病理基础为血管动脉粥样硬化，而高血压可促进血管动脉粥样硬化形成，且研究表明，血压昼夜节律异常，可导致机体内血管长期处于高负荷状态，以损伤血管壁，削弱血管弹性，降低血管顺应性，从而降低脑血流自身调节功能，不易形成侧支循环，从而加重脑缺血状况，导致神经功能障碍发生，影响患者预后〔3〕。因此临床积极探寻引起老年脑梗死患者血压昼夜节律异常的危险因素，并予以有效干预，对改善脑梗死患者预后具有重要意义〔4〕。本研究探讨老年脑梗死患者血压昼夜节律异常的影响因素。

1 资料与方法

1.1一般资料 选取内蒙古医科大学附属医院2016年11月至2019年2月收治的老年脑梗死患者220例，男144例，女76例；年龄61～83〔平均(71.35±3.22)〕岁。(1)纳入标准：①均符合《中国急性缺血性脑卒中诊治指南》〔5〕中脑梗死诊断标准，且经头颅CT或头颅MRI检查确诊；②均为首次发病，且在发病24 h内入院；③无颅内出血者；④无血液系统疾病者；⑤发病3 d内行动态血压监测。(2)排除标准：①合并重要脏器器质性损伤；②合并全身严重感染、呕吐脱水、消化道出血者；③合并恶性肿瘤疾病；④入组前服用影响自主神经功能药物；⑤合并意识功能障碍，首次动态血压监测需行降压治疗者。

1.2方法 (1)动态血压监测：所有患者发病后3 d内行24 h动态血压监测，采用无创便携袖带式S/N：B19086型动态血压监测仪，确保电源充沛，恢复原始数据。在患者左上臂处固定袖带，调节松紧度，将压力管置于上臂外沿，告知患者在监测过程中保持左臂静止不动，避免测量数据受到影响。监测期间叮嘱患保持原有的生活规律，避免剧烈活动，睡眠时尽可能保持平卧位，禁止随意移动或放松袖带，监测期间禁止服用影响自主神经功能及影响血压药物，确保数据真实性。设置测量间隔：白天(6AM～10PM)为30 min 测量1次，夜间(11PM～5AM)为60 min 测量1次，全天血压测量次数>80%为有效病例，记录：①全天平均舒张压(24 hDBP)、收缩压(24 hSBP)；②夜间平均舒张压(nDBP)、收缩压(nSBP)；③日间平均舒张压(dDBP)、收缩压(dSBP)。(2)动态血压监测结果：依据昼夜差值百分比将血压昼夜节律进行分型：杓形型：昼夜差值百分比值>10.00%且<20.00%；非杓形：昼夜差值百分比值≥0.00%且≤10.00%；超杓形昼夜差值百分比值≥20.00%；反杓形：昼夜差值百分比值<0.00%。其中杓形为正常节律，非杓形、反杓形、超杓形均为节律异常。(3)资料收集：统计记录所有患者性别、年龄、有无吸烟史、有无饮酒史、有无糖尿病史、有无持续性房颤、血液黏度及体质量水平；并采集患者清晨空腹肘静脉血3 ml，采用全自动生化分析仪测定三酰甘油、总胆固醇、高密度脂蛋白、低密度脂蛋白、同型半胱氨酸、尿酸水平。分析上述资料在老年脑梗死患者血压昼夜节律异常中的影响作用。

1.3统计学方法 采用SPSS23.0统计学软件进行χ2及t检验，多因素分析采用Logistic回归方法。

2 结 果

2.1老年脑梗死患者血压昼夜节律异常发生率 220例老年脑梗死患者血压昼夜节律正常78例，占35.45%；血压昼夜节律异常142例，占64.55%，其中超杓形59例(26.82%)，非杓形34例(15.45%)，反杓形49例(22.27%)，脑梗死血压昼夜节律异常主要以超杓形、反杓开为主。

2.2脑梗死血压昼夜节律正常和异常患者一般资料对比 脑梗死血压昼夜节律正常组在性别、年龄、饮酒、吸烟方面与脑梗死血压昼夜节律异常组相比，差异无统计学意义(P>0.05)；脑梗死血压昼夜节律正常组患者在糖尿病、持续性房颤、血液黏度、体重指数方面与脑梗死血压昼夜节律异常组相比，差异有统计学意义(P<0.05)。见表1。

表1 血压昼夜节律正常和异常的脑梗死患者一般资料对比〔n(%)〕

2.3脑梗死患者血压昼夜节律正常和异常组生化指标对比 脑梗死血压昼夜节律正常组三酰甘油、总胆固醇、高密度脂蛋白、尿酸水平与脑梗死血压昼夜节律异常组相比，差异无统计学意义(P>0.05)；脑梗死血压昼夜节律正常组低密度脂蛋白、同型半胱氨酸水平与脑梗死血压昼夜节律异常组相比差异有统计学意义(P<0.05)。见表2。

2.4脑梗死患者血压昼夜节律异常影响因素的多因素分析 经Logistic多因素分析，糖尿病、持续性房颤、体重指数>24 kg/m2、高水平同型半胱氨酸是导致脑梗死患者血压昼夜节律异常的危险因素(OR>0，P<0.05)。见表3。

表2 脑梗死患者血压昼夜节律正常和异常组生化指标对比

表3 脑梗死患者血压昼夜节律异常的Logistic多因素分析结果

3 讨 论

脑梗死是多种原因所致的局部脑组织血液供应障碍，导致脑组织缺氧缺血性病变坏死，进而产生一系列神经功能缺失表现，临床具有较高患病率、致残率及致死率，严重危害人们生命安全〔6〕。临床发病机制及病因较多，临床认为血管动脉硬化是诱发疾病的病理基础，而高血压可促进动脉粥样硬化形成，急性脑梗死发生后，因颅内组织缺血水肿，发生占位效应，从而反射性引起机体血压升高。而长期高血压状态，可导致机体血管长期处于高负荷状态下，以损伤血管壁，减弱血管功能，激发凝血系统，促进动脉硬化，从而损伤机体重要脏器〔7，8〕。而当脑动脉硬化程度超过脑血管自我调节能力时，可引起脑组织供血障碍，导致脑组织缺氧缺血甚至坏死，进而诱发神经功能障碍〔9〕。近年来随着临床医学对高血压疾病的认识不断提升，发现血压节律异常直接影响患者预后质量，因此临床积极筛查诱发节律异常的危险因素，并予以有效干预，对改善脑梗死患者预后尤为重要〔10〕。

本研究结果显示，糖尿病、持续性房颤、体重指数>24 kg/m2、高水平同型半胱氨酸是导致脑梗死患者血压昼夜节律异常的危险因素。分析原因在于，长期高血糖可严重损伤患者血管内皮功能，降低血管弹性及顺应性，同时高血糖可改变全身环境，引起微血管病变，且使交感神经处于长期高水平状态，从而减弱夜间迷走神经活性，从而导致患者夜间血压升高，进而引起患者血压昼夜节律异常〔11，12〕。持续性房颤是导致血压昼夜节律异常的重要因素之一，有研究指出，持续性房颤与夜间收缩压最大值呈负相关，存在持续性房颤患者，其夜间血管血压负荷较低，从而增大血压变异性，其原因在于，因高血压患者长期高血压状态可损伤血管内皮，且患者合并持续性房颤，可降低心脏射血分数，进而导致血压自我调节能力失衡，从而引起血压昼夜节律异常〔13，14〕。临床资料显示，过度肥胖是导致心脑血管疾病发生的重要危险因素，因肥胖患者体内营养代谢紊乱，常伴有胰岛素抵抗，导致大量糖脂堆积于血管内，从而易引起血管硬化，损伤血管功能，且血糖、血脂长期处于较高水平，可导致全身神经系统功能受损，从而降低昼夜节律调节能力，进而引起血压昼夜节律异常〔15〕；且有资料显示，肥胖患者多伴有夜间睡眠呼吸暂停，可导致患者出现憋醒，影响睡眠质量，从而造成血压不稳，增加血压昼夜节律异常发生风险〔16，17〕。同型半胱氨酸属于一种血管破坏性物质，作用于内皮细胞，可产生大量炎性介质，导致机体出现氧化应激反应，从而损伤血管内皮功能，且其水平越高对血管壁损伤越重，引起动脉粥样硬化，降低血管顺应性，从而增加血压昼夜节律异常发生风险〔18〕。因此临床在治疗脑梗死过程中积极控制患者血糖、持续性房颤、同型半胱氨酸水平及体质量等，对维持脑梗死患者血压昼夜节律正常尤为重要，可改善患者预后质量。

综上所述，脑梗死发生后患者多伴有血压昼夜节律异常，以超杓形、反杓形常见，诱发血压昼夜节律异常因素较多，其中糖尿病、持续性房颤、高水平同型半胱氨酸、体重指数>24 kg/m2是导致血压昼夜节律异常的危险因素，对合并上述因素的患者应积极干预，以期改善患者病情。