进展期胃癌患者新辅助化疗联合腹腔镜治疗疗效及生活质量

李磊 费建东 宋利琴 王韬 聂双发 杜园 杨本鑫

(河北北方学院附属第一医院胃肠外科，河北 张家口 075000)

在我国超过四分之三的患者诊断时已是进展期胃癌，即使在发达的日韩国家，早期胃癌的诊断率也相对较低〔1〕。目前针对进展期胃癌的治疗，仍以手术治疗为主。近年来国内外研究表明辅助化疗可给进展期胃癌患者提供更多的手术和治疗机会，降低炎症反应，降低肿瘤标志物水平，使患者从中获益〔2～4〕。而接受辅助化疗后手术的患者营养状况、生活质量、围术期特征与直接腹腔镜手术患者的不同之处鲜有报道，本研究旨在探讨术前应用肠内营养、新辅助化疗(替吉奥+奥沙利铂)联合腹腔镜胃癌根治术的患者营养状况、围术状况和生活质量。

1 对象与方法

1.1研究对象 2017年1月至2018年10月河北北方学院附属第一医院住院进展期胃癌患者171例。纳入标准：①符合胃癌〔5〕诊断标准，术前均经胃镜病理确诊的患者；②肿瘤浸润深度经术前全腹胃镜、全腹增强CT检查为T2、T3、T4a，无远处脏器转移；③均接受腹腔镜胃癌根治术；④未经抗肿瘤治疗的患者；⑤年龄≥18周岁；⑥知情同意本研究。排除标准：①有其他恶性肿瘤史；②有手术禁忌证；③不能耐受化疗药物者；④观察组未能完成2个周期化疗者。根据患者自己及家属是否愿意行术前肠内营养和术前化疗分为两组，术前给予肠内营养、替吉奥+奥沙利铂辅助化疗后行腹腔镜手术组为辅助治疗组84例，直接行腹腔镜手术组为对照组87例，两组性别、年龄、肿瘤部位、肿瘤部位、肿瘤浸润深度、体重指数(BMI)差异无统计学意义(P>0.05)。见表1。

表1 两组一般因素比较

1.2调查方法 由经过培训的调查员对符合入选标准的住院患者进行问卷调查。包括①一般资料调查问卷包括性别、年龄、肿瘤大小、手术时间、术中出血量、R0切除率(术后病理标本切缘无癌细胞残留)、淋巴结清扫数目、术后胃肠功能恢复时间、术后并发症发生率、术后住院时间等。②简明健康状况调查量表(SF-36)〔6〕，共36项，包括8个领域，社会功能(SF)、生理功能(PF)、躯体疼痛(BP)、生理职能(RP)、总体健康(GH)、活力(VT)、情感职能(RE)和精神健康(MH)。每一条目得分为0～100分，评分越低，患者的生存质量越差〔7〕。SF、PF、BP、RP归为生理健康，GH、VT、RE、MH归为心理健康。量表有较好的信效度〔8〕。

1.3治疗方案 对照组：给予腹腔镜胃癌根治术治疗。辅助治疗组：术前给予整蛋白型肠内营养乳剂(瑞素)500 ml，早中晚分3次口服；化疗第1天给予130 mg/m2奥沙利铂静脉滴注2 h；第1～14天给予替吉奥胶囊40 mg/m2，分2次口服，3 w为1个疗程，术前共治疗2个疗程。肠内营养和化疗后行腹腔镜胃癌根治术。术后所有患者行替吉奥+奥沙利铂同方案化疗6个周期。

1.4观察指标 根据实体瘤疗效评价标准(RECIS)(1.1版)〔6〕进行评估，分为完全缓解(CR)、部分缓解(PR)、疾病稳定(SD)、疾病进展(PD)。以CR+PR为有效率，以CR+PR+SD计算疾病控制率。

1.5统计学方法 采用SPSS22.0软件进行χ2、t检验。

2 结 果

2.1辅助治疗组的疗效评估 辅助治疗组84例化疗后完全缓解7例，部分缓解38例，疾病稳定34例，疾病进展5例，有效率53.57%(45/84)，疾病控制率94.05%(79/84)。

2.2两组手术情况和术后恢复情况比较 术中先行腹腔镜探查术，辅助治疗组发现腹腔镜广泛转移者4例，对照组5例，此9例行开关术，其余行腹腔镜胃癌根治术，两组手术时间、术中出血量、淋巴结清扫数目、术后胃肠功能恢复时间、术后住院时间差异无统计学意义(均P>0.05)；两组R0切除率、术后并发症发生率比较差异有统计学意义(P<0.05)。见表2。

2.3两组手术前后生活质量比较 术前两组社会功能、生理功能、躯体疼痛、生理职能、总体健康、活力、情感职能、精神健康各维度及生理健康评分、心理健康评分、总评分差异无统计学意义(均P>0.05)。术后两组社会功能、生理功能、躯体疼痛、生理职能、总体健康、活力、情感职能、精神健康、生理健康评分、心理健康评分、总评分差异有统计学意义(P<0.001)。见表3。

表2 两组手术情况和术后恢复情况比较

表3 两组手术前后生活质量比较分)

3 讨 论

近年来，随着对进展期胃癌的深入研究，新辅助化疗逐渐被应用于临床。美国国家综合癌症网络(NCCN)〔9〕指南也推荐进展期胃癌可行术前辅助化疗。虽然近年来关于新辅助化疗联合腹腔镜治疗进展期胃癌的研究较多，但多报道在新辅助治疗联合腹腔镜对进展期胃癌的炎症反应、围术期观察、术后生存率、无复发生存率、近期疗效、化疗期间的不良反应、临床疗效中，临床有关新辅助化疗联合腹腔镜治疗进展期胃癌患者得生活质量鲜有报道。

本研究与饶芸等〔10〕研究结果一致。相对于开腹胃癌根治术，腹腔镜手术术中出血少、术后胃肠道功能恢复时间快、住院时间短〔11～13〕。患者术前辅助化疗后患者抵抗力下降，食欲缺乏、血细胞减少，且新辅助化疗会使胃血管通透性增加，血管容易出血，增加手术难度，手术时间延长和术中出血增加〔14〕。本研究中手术时间和出血量差异无统计学意义，可能是因为术者均为资历较深的医护人员，熟悉胃部的解剖结构。本研究与相关研究一致〔15〕。术前化疗可使大多数肿瘤瘤体变小，降低手术难度，使手术操作更加方便，提高R0切除率。本研究还与以往研究结果不同〔15〕。以往研究表明，对于接受新辅助化疗的进展期胃癌，围术期的肠内营养可降低术后并发症的发生率〔16〕。本研究中辅助治疗组术前一直给予肠内营养治疗，从而降低了术后并发症的发生率。提示医护人员术前辅助化疗时给予肠内营养支持治疗，对患者进行饮食指导，加强对饮食的重视。

本研究与相关研究结果一致〔17〕。SF-36不仅测量了患者的生理状况，而且测量了患者的心理状况。提示医务人员对于单纯行腹腔镜的患者，不仅要关注患者身体功能的恢复，还要注重其心理康复，应给予恰当的干预，减少其体验负性情绪，促进其身心健康。

本研究仍存在不足，未做到随机对照，纳入的病例相对简单，需要进一步完善。且未对患者的长期生存质量和生活质量和长期并发症进行随访，课题组将在下面的研究中进行更深一步的研究。