尿血管紧张素原早期预测老年脓毒症合并急性肾损伤的临床意义

牟林 樊晓光 陈岩 刘芹 崔文娟 彭锦 胡国鑫 刘健 王亨 乔鲁军

(胜利油田中心医院重症医学科，山东 东营 257034)

脓毒症是一类由于感染而引起的全身炎症反应综合征，是机体对于感染性因素做出的反应，由于细菌内毒素及机体产生的炎症因子等因素的作用，导致全身凝血功能紊乱，免疫功能紊乱，导致多个器官衰竭〔1〕。脓毒症在我国的发病率较高，临床ICU脓毒症老年患者常常继发急性肾损伤(AKI)〔2〕。临床对于急性肾功能损伤的诊断指标目前以血清肌酐为主，而血清肌酐在早期诊断AKI敏感性较差，导致AKI预后较差〔3〕。因此寻找更加准确、更加敏感的早期诊断生物标志物成为重症科学研究的热点之一〔4〕。为了验证尿血管紧张素原联合尿中性粒细胞明胶酶相关脂质运载蛋白(NAGL)对诊断脓毒症AKI的早期预测价值，本文分析老年脓毒症患者AKI组和非AKI组血清肌酐、尿血管紧张素原、尿NGAL、降钙素原(PCT)水平上的不同，确定其与AKI诊断的相关性。

1 资料与方法

1.1一般资料 选取2016年1月1日至2018年5月1日在胜利油田中心医院进行诊疗的100例老年脓毒症患者，根据改善全球肾脏病预后组织(KDIGO)的AKI诊断标准将患者分为AKI组和非AKI组，AKI组53例，非AKI组47例，AKI组男32例，女21例；年龄65～73〔平均(69.5±1.6)〕岁;病程8～12〔平均(9.5±0.5)〕个月；非AKI组男28例，女19例，年龄65～74〔平均(70.5±1.0)〕岁；病程7～15〔平均(10.0±0.5)〕个月；在年龄、病程上的比较，两组差异无统计学意义(P>0.05)。纳入标准：①均符合脓毒症的诊断〔3〕;②均同意接受相关检测及治疗，依从性较好〔4〕；③告知患者及家属均自愿参与并签字同意〔5〕。排除标准：有重度痴呆、精神疾病及其他重大疾病患者〔6〕。

1.2方法 将100例老年脓毒症患者根据KDIGO的AKI诊断标准分为AKI组和非AKI组，方法：①测定两组血清肌酐、尿血管紧张素原、尿NGAL、PCT，计算急性生理和慢性健康评估(APACHE)-Ⅱ评分、SOFA评分，测定不同时间段各个生物标志物的水平，运用受试者工作特征(ROC)曲线评价尿血管紧张素原诊断脓毒症AKI的效能。②将100例患者随机分为对照组和观察组，每组50例，对照组采用血清肌酐作为诊断脓毒症AKI的生物标志物，观察组则采用尿血管紧张素原联合尿NGAL对诊断脓毒症AKI进行早期预测。

1.2.1APACHE-Ⅱ评分和SOFA评分 APACHE-II评分系统，是评判疾病严重程度的一种评分方法，因适用于多种疾病分类，所选参数大多可以在医院获得，易于使用，且受治疗影响较小，在临床普遍使用，是最具权威性的评分方法之一〔5〕。APACHE-Ⅱ评分系统分为急性生理评分(APS)、年龄评分及慢性健康评分(CPS)三部分〔6〕。SOFA评分，项目包括肝脏、肾脏、肺等6个器官，强调早期、动态监测，是目前脓毒症患者的主要评分系统之一〔7〕。

1.2.2KDIGO的AKI诊断指南 KDIGO在2012年AKI临床实践指南中提出了全面统一的AKI诊断和分级标准。该指南将AKI定义为：在48 h内，血肌酐上升≥0.3 mg/dl(≥26.5 μmol/L)；或在7 d内，血肌酐升至≥1.5倍基线值水平；或连续6 h尿量<0.5 ml/(kg·h)〔8〕。

1.3观察指标 ①对两组身体健康状况比较；②血清肌酐、尿血管紧张素原、尿NGAL、PCT的含量与AKI诊断的关系；③两组不同时间段血清肌酐、尿血管紧张素原、尿NGAL、PCT含量比较；④尿血管紧张素原诊断脓毒症AKI的效能；⑤尿血管紧张素原联合尿NGAL诊断脓毒症AKI的效能。

1.4评价标准 ①采用APACHE-Ⅱ评分和SOFA评分作为判断两组身体一般情况的评价标准〔9〕；②通过两组血清肌酐、尿血管紧张素原、尿NGAL、PCT含量比较及相关性分析，确定其与脓毒症AKI的相关性〔10〕；③比较两组入科后不同时间段的血清肌酐、尿血管紧张素原、尿NGAL、PCT含量；④运用ROC曲线评价尿血管紧张素原诊断脓毒症AKI的效能〔11〕；⑤以AKI诊断正确率作为判断尿血管紧张素原联合尿NGAL诊断脓毒症AKI的效能的标准〔12〕。

1.5统计学方法 采用SPSS21.0软件进行t及χ2检验。

2 结 果

2.1两组身体健康状况比较 两组年龄、APACHE-Ⅱ评分、SOFA评分比较差异均无统计学意义(P>0.05)，见表1。

表1 两组身体健康状况比较

2.2两组各项指标比较 AKI组各项生物标志物含量均明显高于非AKI组，差异有统计学意义(P<0.05)，见表2。

表2 两组各项指标比较

2.3两组不同时间段各指标比较 非AKI组各指标各个时间段，差异无统计学意义(P均>0.05)，而AKI组各个时间段的比较差异有统计学意义(P均<0.05)，血清肌酐在24 h开始上升，尿血管紧张素原在1 h开始上升，尿NGAL在6 h开始上升，尿血管紧张素原的敏感性更高，见表3。

2.4尿血管紧张素原诊断脓毒症AKI的效能 ROC曲线分析，血肌酐曲线下面积为0.810，95%CI为0.741～0.931，敏感度82.3%，特异度76.5%，截断值为84.0 μmol/L；尿NGAL曲线下面积为0.895，95%CI为0.845～0.962，敏感度83.9%，特异度86.1%，截断值为98.6 ng/ml；尿PCT曲线下面积为0.996，95%CI为0.889～1.000，敏感度95.7%，特异度91.3%，截断值为60.5 ng/ml，尿NGAL和尿PCT的曲线下面积、敏感度、特异度均优于血肌酐。

表3 两组不同时间段各个指标比较

2.5尿血管紧张素原联合尿NGAL诊断脓毒症AKI的效能 观察组诊断正确率96.00%，对照组诊断正确率为74.00%，观察组明显高于对照组(χ2=5.31，P<0.05)。

3 讨 论

脓毒症是指因感染引起的全身炎症反应综合征，临床上证实有细菌存在或高度可疑的感染病灶〔13，14〕，由于细菌的内毒素作用是机体产生免疫反应，释放炎症因子，而全身炎症反应综合征正是由于炎症反应的不受机体调节而引发的全身多个器官功能障碍的临床症候群〔15〕。脓毒症常引起机体凝血功能障碍，免疫功能障碍等，由于肾脏血流丰富，且受缺血等因素的影响较敏感，因此当脓毒症引发机体产生大量炎症因子，全身血管收缩，肾脏的血流减少，肾小球滤过率降低，再加上全身小血管的损害，脓毒症常导致AKI〔16〕。而AKI在临床预后较差，是由于缺乏早期预测的敏感性指标〔17〕。目前临床诊断AKI使用的是2012年KDIGO的AKI诊断标准，依靠血清肌酐值和尿量减少，但这两项指标均非早期诊断AKI的敏感指标〔18〕。因此早期诊断AKI成为改善患者预后的重要举措〔19〕，而寻找诊断AKI的早期生物标志物成为临床研究的热点之一〔20〕。目前研究最多的早期AKI诊断标志物为NGAL等〔21〕，有研究表明，尿NGAL在预测脓毒症患者AKI的发生上表现出较高的敏感度和特异度，有助于早期诊断和早期干预治疗，从而改善脓毒症AKI患者的预后〔22〕。血管紧张素原是肾素-血管紧张素的限速底物，当有炎症因子刺激小血管收缩时，血管紧张素原经肾素酶催化生成血管紧张素Ⅰ，血管紧张素Ⅰ由血管紧张素转换酶催化生成血管紧张素Ⅱ，血管紧张素Ⅱ可调节血压。因此测定尿血管紧张素原对于早期预测脓毒症AKI具有重要意义。本研究结果显示尿血管紧张素原联合尿NGAL与脓毒症AKI的诊断相关性高，诊断正确率高，对早期预测脓毒症AKI有很大的测定价值。