输尿管狭窄腔内治疗新进展*

钟子芳 ，伍耿青 ，廖汉清 ，黄芝政 ，钱彪

（1.赣南医学院，赣州 341000；2.赣南医学院第一附属医院泌尿外科，赣州 341000）

输尿管狭窄（ureteral stricture，US）指由于输尿管腔部分或完全变窄而引起的尿路阻塞，可引起上尿路扩张和肾脏区域疼痛，若未得到有效医治最终将可能造成不可逆转的肾衰竭。临床上根据US的发病原因将其分为良性狭窄和恶性狭窄。良性US由先天性因素和继发性病因引起，如先天性肾盂输尿管连接处梗阻、手术创伤、结石嵌顿、肾移植、炎症、放射治疗以及腹膜后纤维化，而恶性US可能由输尿管恶性肿瘤或邻近器官肿瘤压迫引起。虽然传统输尿管重建手术是治疗US的有效方法，但它存在手术时间长、术后恢复时间较长及对人体损伤大等缺点，目前临床上应用也逐渐减少。近年来，腔内技术的发展为传统输尿管重建手术提供了新的替代方法，泌尿科医师越来越多地选择在内镜下治疗US。常用腔内技术主要有球囊扩张术、输尿管镜扩张术、输尿管支架置入术以及输尿管狭窄内切开术，这些手术方式具有微创、经济、安全、有效等优点，但也存在不足之处，本篇综述目的是讨论在微创手术时代US的腔内诊疗方式选择及其相关进展。

1 球囊扩张术

1980年Pingoud等[1]在国际上初次报道了采用球囊扩张术治疗US，并取得了满意的治疗效果。随着内镜技术的发展，球囊质料的改进，治疗效果的提升及使用成本的下降，使得该项技术成为常用的腔内治疗方式之一。宣寒青等[2]采用前瞻性研究设计对新型输尿管球囊扩张导管与传统BardU30输尿管球囊扩张导管治疗良性US的疗效进行比较，结果表明两者在有效率、术后并发症以及平均住院时间上无明显差异，而在平均手术时间上具有显著差异，同时他们认为新型输尿管球囊扩张导管可使手术操作难度下降，减少手术时间，又可减少放射性损伤，值得临床上运用。

在关于球囊类型、扩张压力、扩张时间以及术后放置双J管型号的选择上，国内外学者存在不同的意见。目前有关输尿管狭窄球囊扩张的文献大多数是小样本回顾性研究，缺乏球囊扩张参数的标准化，而手术过程中球囊参数的选择很大程度上在于主刀医生的喜好。惠强等[3]采用CookAUBS-7-6球囊，扩张压力为15-18atm，扩张时间为3-5min。Corcoran等[4]采用直径为15Fr的UroMax球囊，扩张压力为 12-14atm，扩张时间为 4-10min,而Richter等[5]也采用同样类型的球囊，但直径选择在4-6mm，扩张压力为2atm，扩张时间为90s。有研究结果显示术后留置不同型号的双J管支架对输尿管通畅性没有影响，但支架过大则可能会增加尿路感染和狭窄复发风险[6]。因此，目前还没有具有说服力的证据表明球囊类型、扩张压力多大、扩张时间多久以及双J管型号多大更为合适，在缺乏前瞻性随机数据的情况下，泌尿外科医生的临床经验起着举足轻重的地位。

球囊扩张可分为经皮肾穿刺顺行扩张或经尿道逆行扩张这两种方法。顺行扩张法通常需先行经皮肾造瘘术，由于存在出血、肾周感染及尿外渗等风险，故临床上大多数情况下首选逆行扩张法，仅在逆行途径难以清晰分辨输尿管开口，管腔过于狭窄不能插入导丝或患侧严重肾积水合并上尿路感染的情况下予以考虑。Ooms等[7]也认同上述看法，并且还认为顺行球囊扩张的成功率高于逆行扩张法。国内外研究普遍认为影响球囊扩张术治疗US预后的重要因素主要有：狭窄持续时间、狭窄段长度和术前肾积水程度。Reus等[8]研究认为狭窄时间在3-6个月内或狭窄段在2cm内扩张效果较为理想，而狭窄持续时间＞6个月或狭窄段＞2cm治疗效果差。李柳林[9]等对40例US患者实施逆行球囊扩张术治疗的多因素Logistic回归分析中指出，狭窄段长度和肾积水程度是影响预后的重要因素，严重肾积水通常提示预后不佳。由此可见，狭窄长度、狭窄时间越长，术前肾积水程度越重，球囊扩张治疗效果越差[10]。

一般认为，对于狭窄段较短(＜2cm)、狭窄发生时间＜3个月、输尿管结石及开放手术后引发的良性非缺血狭窄的病例，采用球囊扩张术治疗效果较理想。但是对于结核性US、狭窄段较长（＞2cm）及恶性肿瘤引发的恶性US这些特殊病例，治疗效果较差且易复发。

2 输尿管镜扩张术

近些年，有关输尿管镜扩张的临床研究较少，主要是来源于国内的相关报道。2000年吴开俊等[11]采用输尿管镜硬性扩张术治疗108例US患者并平均随访1年，总体治疗效果安全有效，治愈率可达82%。麻骏等[12]采用输尿管镜联合扩张法治疗狭窄段长度较短的非恶性US患者，相比于硬性扩张法,可显著缩短手术时间,提高治愈率,安全性更高。

输尿管镜扩张术是在直视下先将导丝插入狭窄部位，然后输尿管镜头在导丝的引导下，保持视野清晰、力度均匀、持续缓慢得向前推进，当穿过狭窄部位时会出现明显落空感，停留5min左右，再继续向前推入，使狭窄部位完全扩张后，最后留置D-J管[11]。国内有关学者普遍认为在行输尿管镜扩张术时需要注意以下几点[12,13]：⑴操作者对输尿管镜技术需熟练掌握，若经验不足容易导致管腔穿孔甚至撕裂；⑵通过狭窄段时需在导丝的引导下缓慢向前推入，盲目得用暴力进镜容易引起假道的形成；⑶冲水压力不能过高，术中需及时引流尿液，可减少尿漏的发生，避免造成输尿管再狭窄；⑷如输尿管镜体在狭窄部位嵌顿时，不可强行用外力拔出，可适当将镜头左右旋转30°，待松动后缓慢退镜，若无法拔出时，镜体保持不动，视情况可改行开放手术。通常在手术前需严格评估狭窄的病因、狭窄程度以及患肾功能的情况，对于狭窄段较短（＜1cm）、狭窄程度较轻的良性狭窄，采用该方式可取得较好的治疗效果；对于肾功能严重受损、恶性US、狭窄段较长（＞2cm）以及狭窄程度较重者（狭窄段管径＜正常管腔的30%）的病例，一般不主张采用该方式。

输尿管镜扩张术在治疗US方面上具有以下优势[14]：⑴不需要在X线定位下进行操作，手术简便，可减少放射性损害;⑵整个扩张过程都在直视下进行，视野较清晰,更为安全。但该方式也存在不足之处，术后狭窄复发率高，远期效果也不理想，近年来临床上运用亦不常见。

3 输尿管狭窄内切开术

输尿管狭窄内切开术可采用顺行、逆行或联合方式，使用冷刀、电刀或激光纤维(最常见的钬激光:YAG)。2005年Hafez等[15]总结相关文献报道了内切开术治疗US的总体有效率为60%-86%，他们认为扩张成功率的高低主要取决于狭窄发生部位。而Razdan等[16]研究认为内切术治疗US的成功率与狭窄发生部位无关。因此，对于内切开术治疗US的成功率与狭窄部位是否存在联系，目前尚无定论。

冷刀、电刀或钬激光内切开术在治疗US方面上各有优缺点。冷刀不产生热损伤效应，可保护输尿管结构完整与血供正常，降低输尿管再狭窄发生率[17]。吴海严[18]等采用经尿道冷刀内切开术治疗26例输尿管膀胱壁间段狭窄患者并随访3-25个月，总体有效率为100%，且术后发生并发症极少，同时他们认为冷刀内切开术不仅可以减少对周围正常组织产生的热损伤效应，还可以保持输尿管与膀胱正常的解剖结构。冷刀内切开术需要使用9-12F输尿管镜，对于输尿管上段的狭窄，输尿管镜头可能无法通过，故常仅用于输尿管中下段的狭窄；在手术过程中不能兼顾止血，增加了术中、术后并发症风险，故临床上一般不主张常规应用，但是在输尿管闭锁的病例中，采用该方式可以取得更好的疗效。电刀能够有效切除狭窄部位的纤维瘢痕组织，但产生的热损伤效应较大，切割精度也不太理想，容易把输尿管及周围正常组织损伤，且术后狭窄复发率较高[19]。随着电切设备得到不断改进，可以有效降低热损伤效应及术后瘢痕的影响。相对于单纯电刀内切开，电切加球囊扩张具有更广的适应证，且治疗效果也更好。国外有研究显示电切联合球囊扩张在治疗肾移植和输尿管吻合口狭窄中可取得满意疗效[20]。贾占奎等[21]采用电切加球囊扩张术治疗49例US患者并平均随访2年，总体有效率为86.7%，他们认为在狭窄段长、程度较重的病例中，采用该方式可降低狭窄复发率，提高治疗效果。钬激光是一种脉冲式激光，在治疗US上有以下优点[22,23]：⑴切割精确度高；⑵良好的汽化及止血效果，可同时处理伴有上尿路结石或息肉等病变。钬激光是否对输尿管存在热损伤效应这是需要值得关注的一个问题，这将可能引起术后管腔周围组织纤维化，从而继发狭窄。在关于钬激光能量及脉冲频率的选择上，目前还缺乏一定的标准，国内外学者普遍使用激光能量在0.6-1.2J之间，脉冲频率在7-15Hz之间。相比于冷刀和电刀，目前钬激光的临床运用更为广泛，对于大部分长度较短（＜1cm）的良性US，钬激光内切开法可作为US的首选治疗[24]。欧洲泌尿外科学会指南认为钬激光内切开是治疗US一种很好的选择，可作为良性US的一线治疗方案[25]。袁巍等[24]采用钬激光内切开术治疗38例US病人并平均随访7.5个月，总体治疗效果满意，治愈率为84%。Ibrahim等[26]报道了采用钬激光内切开术治疗55例US患者并平均随访25.7个月，总体有效率为67.3%，同时他们认为＜1cm的良性狭窄成功率会有所提高。临床上有报道冷刀、电刀或钬激光内切开联合球囊扩张治疗狭窄段较长且程度重的病例，通过冷刀、电刀或钬激光可以有效的切开狭窄部位，再结合球囊扩张狭窄段，总体治疗效果更为满意，可降低肾出血、尿外渗风险，降低术后狭窄复发率[27-29]。

输尿管狭窄内切开术和球囊扩张术是目前临床上治疗US常用的腔内诊疗方式，两者近期疗效相当，内切开术中期疗效更为肯定，远期疗效的尚不明确，需进一步研究[30]。一般认为，对于狭窄段较短（＜1cm）的良性US或输尿管闭锁的病例，采用内切开术治疗效果更为理想。但对于长段US、伴有肾功能严重受损、周围组织粘连严重以及恶性肿瘤浸润引起的狭窄治疗效果不理想且易复发。

4 输尿管支架置入术

自1978年以来，输尿管支架的发展和随后的广泛运用使US引起的梗阻性泌尿系疾病的治疗发生了革命性变化。生物材料的设计和改进提高了疗效和耐用性，并最大限度地减少了患者的不适。Radecka等[31]报道了外源性输尿管支架置入术的总体成功率为75%-88%，但在长期随访中发现双J管支架治疗恶性输尿管梗阻有较高的失败率。他们认为管腔早期被尿液碎片或晶体堵塞，肿瘤的压迫阻止了支架周围的引流是导致失败的主要原因，因为双J管支架主要是依靠支架周围的血流进行引流，而较小程度地依赖腔内血流。Ganzer等[32]研究认为增生反应、肿瘤浸润性生长、结痂和迁移是影响输尿管通畅的主要原因，通常需要进行额外的干预，近端支架边缘的轻度尿路上皮增生很常见，但对输尿管通畅无明显影响；另一方面，肿瘤浸润性生长引发的输尿管梗阻与肾功能不全有关。Reus等[33]对膀胱癌、前列腺癌或宫颈恶性肿瘤引发的输尿管梗阻采用逆行途径置入输尿管支架进行治疗，与结直肠癌和乳腺癌引发的输尿管梗阻相比，其扩张成功率仅为15-21%，他们认为成功率的差异可能与盆腔恶性肿瘤的类型有关。

镍钛合金是最新应用于输尿管支架的金属材料，由于其固有的形状记忆性和弹性而获得相当大的成功，为下一步的支架设计奠定了基础。目前广泛研究和应用的代表包括Resonance支架，Memokath支架，Uventa支架以及 Allium支架。Resonance支架是由镍钴铬钼合金制成，没有内腔，尿液沿着支架的整个长度流过螺旋槽。该支架口径为6Fr，主要用于外部压迫，通常建议留置时间为12个月。Memokath支架是一种由镍钛合金制成的带腔热膨胀形状记忆支架。该支架是一个刚性的圆柱体，需要在60°C的温度下注入无菌水才能膨胀到理想的位置；需要在5°C的温度下注入冷水才能打开并取出。在内源性和外源性输尿管梗阻中可推荐长期使用。Uventa支架是在两个超弹性镍钛醇层 （三层）之间加入一层四氟乙烯(PTFE)，形成一个新的可膨胀网，能够处理整个输尿管，亦可减少纤维肉芽组织增生的发生。Kim等[34]报道对18例US患者采用Uventa支架置入术并平均随访7个月，治疗成功率高达100%，且术后发生并发症极少。Allium支架是一种自膨式镍钛形状记忆合金支架，与生物相容性聚合物相结合，防止组织生长和结痂。目前该支架相较于前面几种研究更为深入，在恶性肿瘤和放疗后引发的梗阻中应用较多，治疗效果也较满意，可长期留置[35,36]。Moskovitz等[37]采用Allium支架治疗恶性输尿管梗阻患者并平均随访24个月，通畅率为95%，他们认为该支架只允许在远端(膀胱-输尿管交界处)或近端(肾盂-输尿管)狭窄处使用。临床中金属支架置入存在尿路上皮增生和支架移位这两种常见的并发症。赵海波等[38]采用镍钛形状记忆合金支架治疗肾移植后US患者并平均随访39个月，总体治疗效果安全有效,未出现支架移位或破裂的情况，同时他们认为在支架置入期间未行其它手术(球囊扩张术、内切开术)可避免尿路上皮细胞增生和支架发生移位。

输尿管支架置入术具有操作简单、住院时间短、并发症少及临床效果明显等优点，且金属内支架通畅性较好，在良性US中疗效更为满意。但目前金属支架价格较为昂贵，置入后出现并发症不易取出，扩张不充分容易发生输尿管再狭窄，因此在具有高风险性开放手术或其他手术方式失败后可考虑实施该手术。

5 小结

微创腔内技术在治疗US方面提供了一种可行的替代方法，可作为一期、二期或姑息性手术进行修补和再通。输尿管支架置入术通常是在确定治疗方案之前的一种过渡方法，但是在特殊的病例中也可作为一种治疗方法。对于长度较短（＜1cm）的良性US或输尿管闭锁的病例，可首先考虑输尿管狭窄内切开术。恶性狭窄和放疗后狭窄在长期随访中反应不佳，最好长期留置金属支架。特殊类型包括肾移植和输尿管吻合口狭窄，通过电切联合球囊扩张治疗效果可能更为满意。进一步研究狭窄的组织病理学和各种治疗方案之间的相关性可能会提供更多的信息，以帮助患者选择最佳的治疗策略。