夏枯草、黄芩、钩藤治疗肝热型高血压病经验
——仝小林三味小方撷萃

唐 爽，柳红芳，李修洋

（1.北京中医药大学，北京 100029；2.北京中医药大学东直门医院，北京 100700；3.中国中医科学院广安门医院，北京 100053）

中国高血压调查数据显示，我国18 岁及以上居民高血压患病粗率为27.9%，患病率总体较前呈增高趋势，且往往伴随肥胖，血糖、血脂升高等多代谢紊乱，我国门诊高血压患者中24.3%合并糖尿病，且18 岁以上人群代谢综合征的患病率逐年增高[1]。中医药在治疗1～2级高血压以及部分3级高血压方面疗效显著，除改善症状外，还能稳定血压、改善危险因素，保护靶器官，使部分患者达到降压西药减量甚至停药的目的[2]。高血压病既往归属于中医学“眩晕”“头痛”等范畴，有现代学者提出既往命名已不足以阐明高血压病的中医认识，提出以“脉胀”作为高血压病的中医病名，仝小林教授则提出将“脾瘅”作为包括代谢性高血压在内的代谢性疾病的中医病名。

1 态靶结合辨治高血压病

仝小林教授在辨证、辨病、审因论治的基础上，结合个人临证体会，提出态靶辨证的新型中医辨治策略，强调“以态（包括因机证）为基立方，以靶（包括症靶、标靶）为参选药”。在中医理论指导下，将高血压分为“六态”，分别为壅态、寒态、郁态、水态、虚态、革态，各态之间相互联系又各有其特征，前五态是致使血压升高的相对原始病因。“壅”指脘腹部“膏浊”堆积，使腹压增加、代谢异常，进而导致血压升高。“壅态”日久，还可继发性产生水、火、革、虚等升压因素。壅态可再分为两个亚态，即偏于阳性的热壅态与偏于阴的痰壅态，根据仝小林教授门诊高血压患者调查显示，壅态占比为70.3%，而热壅态在该群体中占比高达98%[3]。仝小林教授指出热壅态多为代谢性高血压，针对其中的肝热型高血压病，提出靶方“夏枯草、黄芩、钩藤”，清肝泻火降压，此靶既为证靶，也为降压之标靶。

2 肝热型高血压病

2.1 病因病机 肝热型高血压病或因七情郁结，致使肝胆内生郁热；或因饮食肥甘、饮酒无度，致使脾土壅滞，中满内热，脾土久壅，肝木亦郁，郁久亦生内热，肝热进一步克伐脾土，运化无力。久而“膏浊”蕴结中焦，腹压增大，可通过对腹壁及腹腔脏器血管产生机械压迫，增大体循环外周阻力进而导致血压升高；火邪散溢脉中，发散动血亦可导致血压升高，火热之邪循经上扰，可导致头痛、眩晕等症；同时，糖脂代谢异常加速高血压的形成或发展。

2.2 临床表现 肝热型高血压病患者除血压升高外，常伴有“四红二干”的临床表现，“四红”指面(目)红、唇红、舌红、掌红，“二干”指便干、口干。肝郁化火者，常伴急躁易怒、心烦失眠、耳鸣如潮；肝火犯胃者，常伴胁痛胀满、呕吐、口苦、反酸烧心，脉弦数；伴湿热者，可伴阴肿、阴痒，小便淋浊或妇女带下黄臭，舌红苔黄腻，脉弦或濡数；伴血热者，见掌面紫红不均；急性发作时，可见面部青筋暴露、目睛红赤、头晕头痛，甚则鼻衄、跌扑。舌脉见：舌红，苔黄或腻，脉弦数。

2.3 靶方靶药 仝小林教授言“调态之药，讲求药之偏性对证之偏盛，重在调平；打靶之药，讲求一物降一物，重在拿下。若打靶之药，亦确有偏性，则加以佐制。此态靶结合组方之要义也。”肝热高血压之态属热壅态，辨证肝热，标靶（指标、体征）是血压升高，症靶则为“四红二干”、头晕、头痛、失眠等。

夏枯草、钩藤、黄芩三药为肝热高血压病之靶方，调态与打靶并举，共奏清肝、平肝、凉血之效。夏枯草“入足厥阴肝经、足少阳胆经”，“专治少阳之症”，“凉营泻热，散肿消坚”，治“肝虚目痛”，可清肝胆郁热，同时针对血压升高之标靶及目赤肿痛之症靶；钩藤“入足厥阴肝经，泻湿清风”，既清肝热，又能平肝阳，打高血压标靶，同时击症靶头胀、头痛、眩晕。现代药理学研究发现，夏枯草、钩藤单味药及其活性成分均具降压功效，夏枯草对高血压具有双向调节作用，其提取物夏枯草苷除降压外还可保护心肌；钩藤中钩藤总生物碱可直接扩张末梢血管，降压平稳显著，其镇静作用又可有效缓解高血压所致的眩晕、头痛[4]。夏枯草配伍钩藤后，降压效果优于单味药降压，并可抑制由高血压造成的心肌肥厚[5]。黄芩善清中上焦湿热，可清热燥湿、凉血，具有保肝、降压之效，现代药理研究表明，黄芩苷具有扩张血管、抑制平滑肌细胞增殖、保护内皮细胞功能等作用，并能降低自发性高血压大鼠收缩压，改善高血压引起的肾功能损害[6-7]。

根据兼证不同，在肝热高血压三味小方基础上，配合使用清火、降火、散火、行气、利湿之品。肝郁化火者，因七情内伤，肝气郁结，久而化火，丹溪言“气有余便是火”，仝小林教授临床常配合方药四逆散，或香橼、香附、佛手疏肝解郁，以助清肝降压；伴湿热者，合龙胆泻肝丸，或选用龙胆草、车前子泻之、利之；伴血热者，选用营分药赤芍、生地黄凉血散血；肝木克伐脾土，而致胃郁胃火者，配以二陈汤、平胃散理气燥湿，蒲公英、生薏苡仁、川黄连清胃火。

2.4 合理用量 2015 版《中国药典》记载，夏枯草临床用量范围9～15 g，钩藤3～12 g，黄芩3～10 g，仝小林教授亦认为此三药剂量阈可根据临床实际进行调整，常用剂量为夏枯草30～60 g，钩藤15～30 g，黄芩15～30 g。夏枯草、黄芩的急性毒性和亚慢性毒性试验均未见明显毒性作用，但有研究表明黄芩或其提取物具有一定生殖毒性，故虽传统中医尊黄芩为安胎圣药，孕妇使用还需慎重[8-9]。现代研究发现钩藤总碱具有肝毒性，与半夏配伍可减轻毒性但机制尚不明确。临床应避免长期使用钩藤，使用期间应定期复查肝肾功能，保证医疗安全[10-11]。

3 病案举例

刘某，男，56 岁，2008 年1 月24 日初诊。发现血糖升高13 年，血压升高10 年。患者13 年前无明显诱因发现血糖升高，口服二甲双胍片、拜糖平等多种降糖药物，未使用胰岛素，近期空腹血糖7～9 mmol/L，餐后2 h 血糖17 mmol/L 左右。10 年前发现血压升高，接受中西医多种治疗方案控制较差，现用依伦平每日1 片，拜新同每日1 片，康欣每日1 片，血压波动在150～190/80～90 mm Hg（1 mm Hg ≈0.133 kPa）。初诊症见：乏力，口干、口渴，视物模糊，怕凉，手颤，双下肢水肿，纳眠可，尿频，夜尿3 次，大便日3 次，成形。舌暗红，苔薄腻，底瘀，脉弦滑硬。血压150/80 mm Hg。患者平素急躁易怒，饮食、起居不节。西医诊断：2 型糖尿病，糖尿病视网膜病变，高血压。中医诊断：消渴病。中医辨证：肝风内动，阳虚水泛。治法：平肝降逆，利水渗湿。处方：天麻钩藤饮加减。怀牛膝30 g，天麻15 g，钩藤30 g，茺蔚子30 g，泽兰30 g，泽泻30 g，芡实30 g，附片15 g，肉桂6 g。2008 年1 月31 日二诊，服药14 剂后，口干、口渴明显减轻，手颤减轻，仍怕冷，舌红。血压150/80 mm Hg。予前方加红曲6 g，威灵仙30 g，鱼腥草30 g。2008年2月28日三诊，诉心烦易怒，神疲乏力，余症同上诊。舌红，苔薄黄，脉弦硬，舌底瘀。血压170/90 mm Hg。中医辨证调整为：肝气郁结，气郁化火。调整处方：柴胡15 g，黄连30 g，知母45 g，夏枯草30 g，红曲6 g，威灵仙30 g，干姜9 g，黄芩45 g。2008 年4 月14 日四诊，乏力、手颤明显减轻，口干、口渴消失，双下肢仍水肿。舌红，细颤，苔白，舌下脉络略瘀滞，脉弦略滑。血压160/90 mm Hg。空腹血糖7.5 mmol/L，餐后2 h 血糖12.4 mmol/L。予前方加汉防己15 g，金钱草30 g，西洋参6 g。其后患者觉此方效佳，未按要求每月至门诊调方，自行抄方服用上方至2008 年12 月24 日五诊，乏力，皮肤瘙痒，下肢出现散在红色斑疹，双下肢水肿。血压140/70 mm Hg。空腹血糖6.43 mmol/L，餐后2 h 血糖13.9 mmol/L。予以大剂量茯苓利水渗湿，白鲜皮、秦皮止痒，辅以行气、温阳、化瘀、通腑等药，嘱其按时复诊，其后每月随症调整处方及用量。2009 年4 月15 日九诊，斑疹减轻80%，皮肤瘙痒消失，水肿减轻30%，仍乏力，便日1 次。舌红，苔黄腻，脉弦硬。血压150/80 mm Hg。调整处方：酒大黄6 g，黄连30 g，黄芪30 g，当归12 g，威灵仙30 g，水蛭粉3 g，天麻15 g，钩藤30 g，茺蔚子30 g，夏枯草30 g，黄芩30 g。2009 年5 月20 日十诊，血压135/75 mm Hg。舌质偏红，脉弦滑偏数，舌底瘀滞。上方当归加至15 g，生黄芪加至45 g，加茯苓120 g。患者长期随诊，血压稳定于120～140/65～80 mm Hg。血糖稳定于：空腹血糖6.5～8 mmol/L，餐后2 h 血糖10～13.5 mmol/L，糖化血红蛋白7%左右。

按：消渴病燥热偏盛，损伤阴津，肾为人体之元阴，阴津亏耗，首先损及肾阴，肾阴不足，水不含木，终致肝肾阴虚，肝阳上亢，治以天麻钩藤饮，因其下肢水肿及阳虚表现，又辅以温阳利水诸药。患者平素急躁，肝主情志，肝郁日久化火，可因情绪刺激引动肝火，火邪散溢脉中，见三诊时血压突然升高，伴心烦易怒，调整处方为小柴胡汤加减，合态靶同调药夏枯草、黄芩清肝降压，清肝热为调态，降压为打靶。四诊微调处方后，患者未遵医嘱每月复诊调方，抄方服用数月后，血压控制尚可。后处以大黄黄连泻心汤调中焦，降压以肝热高血压三味小方夏枯草、黄芩、钩藤为主，因患者水湿亦重，兼用茯苓、茺蔚子利水降压并缓解下肢水肿症状。此患者高血压为热态、水态并存，寒热错杂，病程较长，病机复杂。医者明晰“肝气郁久化火”“阳虚水停”等客观规律，牢抓“肝郁化热，阳虚水停”的核心病机，联合清肝、利水、扶阳之法，血压得控，水肿渐消。

4 小结

现代中医普遍认为高血压病与肝密切相关，常见肝阳上亢的临床表现，可见肝热型高血压病的临床占比极高。但万不可一见血压升高，不辨舌脉、不理症见、不识病因病态，直接施以清肝之法。同时，识态辨证之时不可拘泥一态，亦不可不分先后主次，不顾处方君臣佐使，胡乱叠加。如上述验案所见，肝热型高血压病三味小方，可组合使用，亦可拆分，但需注意此三药均不宜长期大量服用。代谢性疾病多为慢性病，唯有在明晰核心病机及疾病发展规律的基础上，确立各阶段治疗的主要目标、分清轻重缓急，方可在持久战中取得良效。