橘核、荔枝核、沉香粉治疗糖尿病神经源性膀胱
——仝小林三味小方撷萃

杜 林，顾成娟

（广州中医药大学深圳医院<福田>，广东 深圳 518000）

2013 年，中国疾病预防控制中心通过慢性非传染性疾病监测系统，对298 个监测点上的179 347 例人群进行调查，发现18 岁及以上成人糖尿病患病率为10.9%，糖尿病前期的患病率高达35.7%[1]。糖尿病神经源性膀胱（DNB）是糖尿病常见的慢性并发症之一，可见于40%～80%的糖尿病患者，即使血糖控制良好，仍有约25%的发病率。DNB 是指由于自主神经尤其是副交感神经障碍所引起的排尿反射异常、膀胱功能障碍，主要表现为尿无力、尿潴留[2-3]。DNB 的具体病理机理尚不清楚，一般认为DNB 是糖尿病外周神经病变在膀胱的表现，以及肌源性异常、即逼尿肌功能损害等因素所致[4-5]。2010 年“神经源性膀胱诊断治疗指南”指出[6]，现代医学常用手法辅助排尿、康复训练、导尿、神经电刺激、口服药物等治疗，甚至手术治疗。目前尚无有效药物能够治疗逼尿肌收缩无力以及神经源性括约肌功能不全。根据临床症状表现，糖尿病神经源性膀胱属中医 “癃闭”“淋证”之范畴，为消渴日久，导致膀胱气化不利、络脉不通，病变多与肾、脾、心有关，多为虚证、瘀证。现代医学在治疗DNB 手段有限，效果一般。仝小林院士经多年的临证及研究总结，在运用中医药辨证论治糖尿病神经源性膀胱上，有独特的经验，用之常可收获到满意效果。

本虚标实，膀胱气化不利

仝小林院士认为，DBN 在糖尿病的发展阶段多属于“郁”“热”“虚”“损”中的“虚损”的阶段，因各种原因致使膀胱气化不利，发为“淋证”“癃闭”。虚证阶段以各种不足为主，虚实夹杂，可夹瘀、夹热、夹湿等。糖尿病素体肥胖、过食肥甘厚味之人，日久湿热内生，下注膀胱，膀胱气化不利，在糖尿病性神经源性膀胱的早期亦可见到，虽表象多为热证，但肝肾亏虚可见一斑。糖尿病气阴两虚，可因气虚肺脾肾功能失调，水液代谢失常，水湿内停，日久湿郁化热，蕴结膀胱；亦可因阴虚血行涩滞，气虚血流不畅，瘀血内生，血水互结于膀胱，致使尿潴留、尿无力。《证治要诀·消渴》言：“三消得之气之实，血之虚，久久不治，气尽虚，则无能为力矣”。损证阶段因先天肾脏亏虚，或房劳伤肾，以及糖尿病日久，或病及肝肾，气血津液亏损，脏腑功能衰败，肾阳亏虚，膀胱气化不利，此时发生的“癃闭”多预后不佳。

糖尿病也有糖络病之称。络脉纵横交错，遍布全身，广泛分布于脏腑组织间，具有贯通营卫、环流经气，渗灌气血、互化津血等胜利功能，其生理特征决定了其病理上更容易瘀滞、闭阻不通。糖络病中的并发症——神经源性膀胱，亦是膀胱及肾脏经络功能障碍的表现。糖尿病络病的病理表现，又分为营卫不和、络脉失养、血行不畅、气滞血瘀、痰瘀凝结等，络脉不通，小便不畅，发为“癃闭”，“瘀”“阻”为其主要表现。

综上，糖尿病神经源性膀胱的基本病机变化为膀胱气化功能失调，为本虚标实之证，其病位在膀胱与肾，本虚以肾虚为主，又与肺脾相关；标实主要为气滞、湿热、瘀血等。

2 行气利水祛瘀为治则，行气尤为重要

仝小林院士认为，遣方用药如同调兵遣将，兵贵神速，药贵对证，突出矛盾必然重点解决，根据病机，治疗当“行气、利水、祛瘀”三方兼顾，重在行气。本病虽病在膀胱，然其发病，与五脏六腑，阴阳气血失调关系密切。小便贮藏排泄失司，与膀胱气化功能异常直接相关，但小便的畅通与约束，更依赖于肺、脾、肾之通调水道。脾胃的升清降浊，肺的宣发肃降，肾的温化开阖，无一不与小便之排泄约束密切相关。气郁、水停进一步发展，血瘀证的出现不可避免，因此及早使用活血祛瘀之品为上善之策。

《素问·灵兰秘典论》曰：“膀胱者，州都之官，津液藏焉，气化则能出矣”。小便的通畅，除依靠膀胱的气化，还依赖于三焦的气化。三焦气机的通畅，又需要上焦肺气宣发肃降，脾胃的升清降浊，肝的疏泄功能正常，肾气充沛温化开阖。故行气、利尿、通络三法当中，行气至关重要。行气之法，包括温肾气、运中气，疏肝气，降肺气，通腑气以达到行“滞”气的效果，其中亦涵盖了补虚之法，气行则水行，小便通利，癃闭得治。

总的来说，中医治疗糖尿病性神经源性膀胱当标本同治，首先治疗原发病——血糖控制良好，此为治疗糖尿病并发症的基础。其次针对DNB，当标本兼顾，以“行气、利水、祛瘀”为治疗原则。根据病情的轻重、病程的长短，急则治其标，“开鬼门，洁净腑”，利尿以通水道，及时配合导尿与排尿训练。缓则治其本，健脾补肾益气，助膀胱气化，既能固摄尿液，同时又能通畅水道[7]。

3 橘核、荔枝核、沉香粉疏膀胱郁气

仝小林院士认为，治糖尿病神经源性膀胱，重在行气，橘核、荔枝核、沉香粉疏膀胱郁气尤佳。根据早期治络，全程通络的原则，更要关注患者的络瘀情况，活血通络应该贯穿始终，运用琥珀粉及大黄有消未起之患的妙处，在血瘀尚不明显的阶段及早活血散瘀，既祛邪于萌芽状态，又遏制疾病进展。

橘核是芸香科柑橘属植物橘及其栽培变种的种子。药味苦、性平，归于肝、肾经。功能理气，散结，止痛。橘的果皮可入药为陈皮，白色内层果皮为橘白，果皮的内层干燥筋络为橘络，而干燥成熟种子为橘核。橘核的记载首载于五代时期的《曰华子诸家本草》，另还有“橘子核”“橘子仁”的别称。《日华子本草》云：“治腰痛，膀肌气，肾疼。”《本草经疏》：“其味苦温而下气，所以能入肾与膀胱，除因寒所生之病也，疝气方中多用之。”现代医学研究表明，陈皮具有胃肠道、心血管、抗肿瘤、抗炎杀虫抑菌等作用，橘白具有健胃消食的功效，橘络具有理气化痰、通络止痛、降糖等功效，橘核含有大量的柠檬苦素及脂肪酸，具有抗炎镇痛、抗肿瘤及抗癌的作用[8]。四药同出于一物，而作用各有所长，橘核理气不及陈皮，降糖、通络不如橘络，但贵在其归经偏行于肝肾经，对于肝肾经走行之部位，尤其是小腹部的病变，如膀胱、子宫、睾丸、前列腺、疝气等病变具有奇效。橘核为橘的种子，“生于淮南则为橘，生于淮北则为枳”。橘与枳归属同类，但生长环境不同，分处南北两方。朱丹溪谓枳实其有“冲墙倒壁” 之功，现代药理研究显示枳实具有收缩平滑肌的作用，显然现代药理研究证明了对证用药的机制所在。橘与之相比略逊一筹，但理气散结之功亦不可小覷[9]。

荔枝核为无患子科荔枝属植物荔枝的干燥成熟种子。药性味甘、微苦、温，归于肝、肾经。功能行气散结，祛寒止痛。主治疝气痛，睾丸肿痛，胃脘痛，痛经及产后腹痛。除了理气散结，荔枝核在DNB 中的意义，还有直接的控制血糖，让血糖、血脂的指标平稳的功效。现代医学证实了其降血糖、降血脂、抗炎、抗氧化、抗肿瘤等药理作用[10]。荔枝核的不同提取物对 α-葡萄糖苷酶活性均有较强的抑制作用，钟世顺等人设计实验分5、10、50 g/L 三组浓度，设立空白、阿卡波糖组对照，结果显示浓度最高组其降糖最佳。且浓度为 50 g/L 时荔枝核醇提取物、荔枝核有效部位群、荔枝核鞣质提取物抑制率分别为63.7%、78.3%、91.5%，阿卡波糖组为67.4%。表明α-葡萄糖苷酶活性抑制作用呈剂量相关性，其中鞣质的抑制作用最强[11]。

《施今墨对药临床经验集》载：“橘核沉降，入足厥阴肝经，功专行气、散结、止痛；荔枝核善走肝经血分，功擅行气、散寒、止痛。二药参合，专入肝经，直达少腹，祛寒止痛、散结消肿之功益彰。”橘核味苦伤胃，虚者不宜，而加入甘、温的荔枝核后，可中和橘核之苦。

沉香为瑞香科沉香属植物沉香、白木香含有树脂的木材。沉香最早见于梁代陶弘景的《名医别录》，被列为上品。药性味辛、苦、温。归于肾、膀胱、脾、胃经。功能行气止痛，温中止呕，纳气平喘。主治脘腹冷痛，呕吐呃逆，气逆喘息，腰膝虚冷，大肠虚秘，小便气淋，精冷早泄。《本草通玄》曰：“沉香，温而不燥，行而不泄，扶脾而运行不倦，达肾而导火归元，有降气之功，无破气之害，洵为良品。”现代研究[12-13]结果表明，沉香具有镇静镇痛、抗炎、抑菌、抗氧化、乙酰胆碱酯酶抑制作用、降糖、抗抑郁、抗肿瘤和细胞毒等作用。乙酰胆碱可使泌尿道平滑肌蠕动增加，膀胱逼尿肌收缩，使膀胱最大自主排空压力增加，降低膀胱容积，同时膀胱三角区和外括约肌舒张，导致膀胱排空，而沉香抑制了乙酰胆碱酯酶，即可使发挥通利小便的作用。沉香能行气、纳气而不耗气，止痛通络又不伤脾胃，且可通利小便、直接降糖。

4 药物剂量及安全性

《中国药典》[14]2015 版规定三味药的临床用量范围为橘核3～9 g，荔枝核5～10 g，沉香1～5 g 后下。橘核自五代时期的记录以来即是无毒，来自于橘的植物更是可以药食同源，然橘核虽无害，《本经逢原》却有言：“惟实证为宜，虚者禁用。以其味苦，大伤胃中冲和之气也。”故有气血亏虚、脾胃不和之人，须在药方中注意加用补益气血，固护脾胃之品，与荔枝核作药对可缓和苦寒药性，仝小林院士常用至15～30 g。荔枝核的毒性在《中药大辞典》中指出：荔枝核皂苷混合物小鼠腹腔注射后LD50 为 1 469 mg/kg，该剂量相当于降糖药效用量的近15 倍。可见其安全性较高，一般成年人用至15～30 g，安全性亦较高。沉香，临床用量参考药典推荐剂量，入药形式，沉香饮片与沉香粉相比，适当的研粉后，其挥发油含量，紫外吸收度，薄层扫描发测量主斑点峰面积积分值的均优于饮片[15]。阴亏火旺，气虚下陷者慎服。

5 病案举例

吴某，女，72 岁。2018 年12 月10 日初诊。主诉：发现血糖升高20 年，排尿困难2 年。患者20 年前因冠心病住院期间发现血糖升高，诊断为“2 型糖尿病”，出院后一直规律使用胰岛素治疗，空腹血糖控制在9～12 mmol/L，餐后2 h 血糖控制在 12～20 mmol/L。2 年前因与家人发生争执后出现排尿困难，在当地医院检查膀胱残余尿B 超未见异常，亦排除泌尿系感染，最终诊断为糖尿病神经源性膀胱，予以弥可保、凯时等营养神经、改善血液循环药物治疗，未见好转，遂来仝小林院士门诊求诊。初诊症见：无尿意，排尿无力，无法蹲位排便，痛苦异常。无尿急，无尿痛，无尿失禁。口干，口不渴，大便时干时溏。舌黯淡，苔薄白，脉沉细弦。身高160 cm，体质量72 kg，BMI 28.15 kg/m2。既往冠心病20 年余，规律服用阿司匹林抗血小板聚集；半年前检查头颅CT发现腔隙性脑梗塞，无后遗症。西医诊断：糖尿病神经源性膀胱。中医诊断：脾瘅，癃闭。中医辨证：气虚血瘀证。治法：益气活血通络，化瘀利尿。处方：自拟方。黄芪30 g，桂枝9 g，橘核15 g，荔枝核15 g，沉香粉3 g，葶苈子30 g，竹叶15 g，生大黄3 g。患者服药14 剂后，恢复排尿感，可蹲位排尿，尿量正常。患者回家乡后继服上方14 剂，2 个月后随诊，患者已完全恢复正常。

按：患者高龄，津液不足，气血亏虚，辨病属于仝小林院士糖络病中郁热虚损的“虚损”阶段，病消渴日久，虚而至瘀，络脉阻塞，损及膀胱络脉，并发糖尿病神经源性膀胱。发病起初缘于与家人争吵，忧郁恼怒，肝气不舒，中焦气机逆乱，致使膀胱气化失利、小便不通，气虚推动无力，则小便无力，即使蹲位也无法排尿。久病必瘀、久病必郁，口干不欲饮为津亏血瘀之象，病消渴20 年、排尿困难2 年，均对患者造成心理负担，加重肝脾不舒之因，木郁不达，横逆犯脾，脾失健运，则大便干溏不调。结合舌脉，审因为肝气郁结，辩证为气虚血瘀，气虚为本，气郁血瘀为标，小便不通为靶。治当补气、疏肝行气、通络化瘀以利尿。方中以黄芪补气以行气治本，桂枝温经通络助膀胱气化，葶苈子、竹叶走上焦以宿降肺气，橘核、荔枝核、沉香粉行气疏肝开中焦郁结而利尿，小剂量大黄化下焦瘀血兼以通腑气。沉香既可推动下焦气机又纳气归元，既可通络利尿，又不伤正，同时结合荔枝核、大黄等发挥降糖效应。全方上中下三焦并治，标本兼治，补中有泄，予邪以出路，气盛则水津四布，瘀血消散，气机恢复正常，小便通利，血糖亦得到平稳下降。

6 小结

仝小林院士认为从中医角度论治，治疗DNB 需要补虚、行气、通络以利尿，同时兼顾控制血糖，注意标本兼顾，攻补兼施，调塞并用，以调和、调整机体失衡状态。临床中橘核、荔枝核、沉香粉是治疗DNB常用药，三药联用，恰合DNB 的基本病机，故无论寒热，皆可作为基础之药。如果治疗中适当加入补气之品，效果更加，故辨治应灵活对待，分清虚实寒热、所涉病证范畴的主次，从而达到控制和改善症状，最大限度减轻患者痛苦的目的，提高糖尿病病人的生活质量。