“乳癖”病名及内涵刍议

张董晓，高 畅,2，李书琪,2，谭玉培,2，梁 欢,2

（1.首都医科大学附属北京中医医院，北京 100010；2.北京中医药大学，北京 100029）

目前，乳癖一词在学术交流及文献中多与乳腺增生症相对应，一些文献直接用乳癖替代乳腺增生症[1]，有些文献认为乳癖在西医即称乳腺增生[2]，也有学者认为“乳腺增生症临床表现可归属乳癖范畴”[3]，用词温和者认为“本病临床表现、症状与西医学中的乳腺增生症大致相同”[4]。在症状描述上，乳癖使用的也是乳腺增生症的描述，如“乳癖是一侧或两侧乳房内单个或多个大小不等的肿块，并以随月经、情绪变化出现乳房疼痛为主要临床表现的疾病，相当于现代医学乳腺增生病”[5]。甚至在近些年的教材中，也多将乳癖和乳腺增生病对应，如中国中医药出版社出版的《中医外科学》教材就提到“乳癖是乳腺组织的既非炎症也非肿瘤的良性增生性疾病。相当于西医的乳腺增生病”[6]。

查阅近十年文献，几乎都将乳癖一词与乳腺增生症相对应，然搜寻古籍，进行病名溯源，发现乳癖一词指乳腺良恶性肿瘤及乳腺炎症性疾患，且不同时期及同一时期文献可相互验证，与现今所言乳腺增生症并无对应关系。笔者不揣浅陋，进行乳癖病名源流考证及其内涵探讨。以期为更好指导临床提供基础。

1 古代文献对乳癖的论述

乳癖之名，最早见于汉代华佗的《中藏经》。其附方有言“治小儿乳癖，胸腹高喘急吐乳汁”[7]。此书中所言之“乳癖”是指小儿喘急吐乳之病，与现代所说的乳腺增生症没有相关性。隋唐时期对本病的记载较少，病名也不明确。在610 年的隋代巢元方所著的《诸病源候论》中，有“乳结核候”[8]，后世个别医家认为，从症状和治法上看，与乳腺增生症极为相似[9]。但查阅原文描述为“足阳明之经脉，又从缺盆下于乳者,其经虚，风冷乘之，冷折于血，则结肿，夫肿热则变为败血为脓”，其所描述的症状“变为败血为脓”和当今所述乳腺增生明显不同。更像乳腺炎症性疾患。在乳结核候治疗中提到的“其可用行气，愈瘰、乳痛”，指出一些导引方法对乳房瘰疬、疼痛有效，更加明确乳结核候为炎症性疾患，而非今日所述乳腺增生症。

宋金元时期对乳癖的临床表现和病因病机有了新的认识[10]，但尚无以乳癖独立命名的文献记载。现代个别医家引用宋代《圣济总录》有“妇人以冲任为本，若失于将理，冲任不和，阳明经热，或为风邪所害，则气壅不散，结聚乳间，或硬或肿，疼痛有核”的论述[11]。认为根据其临床表现，与目前所说乳腺增生症类似。据文献考证，《圣济总录·痈疽门》原文记载为：“盖妇人以冲任为本，若失于将理，冲任不和，阳明经热，或为风邪所害，则气壅不散，结聚乳间，或硬或肿，疼痛有核。皮肤焮赤，寒热往来，谓之乳痈……速宜下其乳汁,导其壅塞”[12]。明确指出病名为乳痈，此病和乳汁传导有关，通乳避免乳汁淤积可以治愈此病，其所言疾病为现在所言乳腺炎范畴，和乳腺增生症并无相关性。

乳癖一名最早和乳腺疾病联系在一起则是见于明代龚居中所著《外科活人定本》[13-14]，曰：“乳癖，此症生于正乳之上，乃厥阴、阳明之经所属也……何谓之癖，若硬而不痛，如顽核之类”[14]。何谓之癖的解释，《外科活人定本》明确指出硬而不痛，顽核之类。这和目前所说的乳腺癌是无痛质硬肿块很吻合，一些乳腺良性肿瘤如乳腺纤维腺瘤等也表现为质硬而无疼痛。最新版《乳腺增生症诊治专家共识》[15]对乳腺增生症症状的描述为：“乳腺增生症的主要临床表现是乳腺疼痛、结节状态或肿块，部分病人合并乳头溢液……乳腺结节状态包括颗粒状结节、条索状结节以及局限性或弥漫性腺体增厚等……可随月经周期性变化而增大、缩小或变硬、变软。”可见乳腺增生表现主要为乳腺疼痛，结节或肿块大小及质地可随月经周期而变化。这和《外科活人定本》中指出“硬而不痛性肿块，不容易变化的顽核”并不相同。乳癖一词在《外科活人定本》中提出时症状即相当于目前所说乳腺良恶性肿瘤，此观点在后续医家的文献中又不断得到验证。

迄至清代，随着外科学的发展，对乳癖的论述也多独具篇章，但关于乳癖的描述与明代龚居中提出时大致相同，且进一步细化。如1760 年顾世澄《疡医大全》，收录了陈实功、窦汉卿、冯鲁瞻、申斗垣等医家有关乳癖的诊治经验[16]。《疡医大全·胸膺脐腹部·乳痞门主论》重点论述乳痞，乳癖在文中多次出现。其引陈实功语句，曰：“乳癖乃乳中结核，形如丸卵，或坠重作痛，或不痛，皮色不变，其核随喜怒消长”，现代个别文献在提及乳腺增生病时引用此文，并将其作为情志因素导致乳腺增生症的古籍依据[17-18]。但观其对乳房肿物最关键特征描述为“乳中结核，形如丸卵”，丸在古代指的是圆形物体，如北宋沈括《梦溪笔谈》就有“日月之形如丸”一诗，而卵指的是动物的蛋，是椭圆形的物体。丸卵在一起并指表面光滑、形态规则的圆形或椭圆形物体。和《外科活人定本》中描述是一致的，还是强调乳房中存在独立性肿物，本文进一步描述肿物边界清楚、形态规则。此临床症状符合乳腺良性肿瘤及部分早期乳腺恶性肿瘤的表现。关于乳腺增生肿物的特点，《乳腺增生症诊治专家共识》[15]中指出：“可触及明确肿块的乳腺增生症病人中超过半数X 线检查表现为无明显边界的片状密度增高影或结节影”，这种边界不清楚的腺体增厚和形如丸卵显然有很大差异。

除陈实功外，《疡医大全·乳痞门主论》引用了窦汉卿语句，曰：“奶……多生寡薄形体虚弱，乳上只有一核可治，若串成三四个难治。”又曰：“乳癖，乃五六十岁老人多生此疾，不成脓不可用凉药敷服，逼令毒入脏腑则危。”根据其对乳癖的描述，指的是乳房肿物，可发为1 个，也可为多个。多发于五六十岁老年人，并意识到误治有脏腑转移可能性，危及生命。而老年人的单发或多发肿物、有脏腑转移可能，均符合现今所说乳腺恶性肿瘤特点。和龚居中及陈实功观点起到相互验证作用。

冯鲁瞻曰：“奶栗即乳栗，又名乳癖。破者少有生。”指出乳癖可能会破溃，这和乳腺恶性肿瘤侵犯皮肤破溃表现一致，和乳腺增生的临床表现亦不符合。申斗垣曰：“如妇人年近五十以外，气血衰败，当时郁闷，乳中结核，天阴作痛，名曰乳核。久之一年半载，破而脓水淋漓，日久不愈，名曰乳漏。”文中提到的发病年龄50 岁以上，即今日所说围绝经期或绝经后妇女，气血衰败，形成乳房肿物，局部破溃后，日久不愈。发病年龄及表现均符合目前所说局部晚期乳腺癌破溃后特点，其所提及的发病年龄和冯鲁瞻所述发病年龄符合，均与《乳腺增生症诊治专家共识》提出的“乳腺增生症多发生于30～50 岁女性”[15]年龄不吻合。

《疡医大全》汇集了上自《内经》《难经》各家学说，下至当时名医的言论，具有重要文献价值。综合《疡医大全·乳痞门》中诸位专家的论述，可见清代及之前外科名家已对良恶性乳房肿瘤及不同阶段乳腺肿瘤临床表现有较深入认识，包括其发病年龄、临床表现、脏器转移、局部皮肤破溃后不易愈合、病情危重等。综合这些名家的记录，可见说乳癖为乳腺良恶性肿瘤，并非乳腺增生症。

对于现今医家引用较多的陈实功文中提到的“乳中结核”一词相当于乳房良恶性肿瘤的观点，在许多古籍中亦有验证。如清代著名外科医家祁坤1665 年在《外科大成》曰：“乳中结核，如梅如李，亦乳岩之渐也”[19]。提出的乳中结核，如梅如李。梅李虽大小有异，但均为乳房中较独立肿物，和乳腺增生形态并不相同。且其明确指出，亦乳岩之渐，说明已经认识到良性肿瘤或早期恶性肿瘤逐渐增大变硬的可能性。1742 年《医宗金鉴》乳中结核篇，描述如下“乳中结核梅李形，按之不移色不红，时时隐痛劳岩渐，证由肝脾郁结成”[20]，指出乳房结核小者如梅，大者如李，按之不移，推之不动。这和同时期对乳中结核的认知是相同的，符合乳腺良性或早期恶性肿瘤的表现，和乳腺增生症“活动度好”的表现不一致。

至1805 年高秉钧的《疡科心得集》则有此病的专辟章节《辨乳癖乳痰乳岩论》，其中说：“有乳中结核，形如丸卵，不疼痛，不发寒热，皮色不变，其核随喜怒消长，此名乳癖”[21]。其所描述的乳中结核，形如丸卵，不疼痛，和《外科活人定本》指出的不痛性顽核相类似，仍重点强调了边界清楚、形态规则、圆形或椭圆形，没有疼痛，仍是乳腺良性肿瘤或早期低度恶性肿瘤的描述.和中医外科学教材所说“乳腺增生病特点是单侧或双侧乳房疼痛并出现肿块……乳房肿物边界不清”[6]并不符合。

此后，1872 年《外科真诠》中再次提出乳癖是乳中结核的观点，并进一步描述其临床特征。邹伍峰《外科真诠》云：“乳癖，乳房结核，坚硬，始如钱大，渐大如桃、如卵，皮色如常”[22]。指出了乳癖是乳房肿物，且具有质地坚硬、可逐渐长大等特点。这和乳腺肿瘤的表现符合，和《乳腺增生症诊治专家共识》中“肿物可随月经周期性变化而增大、缩小或变硬、变软”[15]及《中医外科学》教材中“乳房肿物质地不硬”的特点[6]均不相同。

而余景和《外证医案汇编》在卷三乳胁腋肋部提出：“乳癖溃传囊络，穿头不一，是肝胃之火，治宜清凉通乳，指日可愈”“乳中结核两月，木肿不痛，名为乳癖。幸有哺乳，囊络疏通，法以化坚行瘀，核自消矣”[23]。可见其所谓乳癖为现在所言哺乳期乳腺炎，并非乳腺增生症。

2 现代病名

建国后，随着中医药高等院校的成立，学院派学者对历史上外科医家的学术经验进行全面、系统总结。1960 年第一本中医外科学教材问世，《中医外科学讲义》[24]由当时北京中医学院、广州中医学院、成都中医学院、南京中医学院、上海中医学院五院联合审定。其中设乳中结核篇，对乳中结核解释为“以乳中结成核形故名”，内分乳疠、乳癖、乳痨（一名乳痰）、乳岩4 节（将乳岩列于岩章讨论），其中乳癖一节描述为：“多见于中老年之人，乳房结块，形如鸡蛋，按之表面光滑可以移动，多数不痛，也偶然可以胀痛，与皮肤不相连着，皮色不变，亦不发热，也不破溃，并能随人之情绪消长。”其描述不仅详细，且充分体现尊古，其所描述乳癖特征均在古籍中可找到出处，仅是将古文进行适当白话翻译，但无自行添加内容，很好的总结、概括了古籍中乳癖的特点，与现今所述乳腺肿瘤特别是乳腺良性肿瘤如纤维腺瘤十分吻合。文中鉴别诊断为：“中年妇女，行经期间，自觉乳部胀痛有块，按之不甚坚硬，边缘不明显，经期过后可自行消失或缩小。”鉴别诊断内容和目前所说乳腺增生症一致，可见在1960 年，全国外科名家对乳癖一病的认知和古代文献是完全吻合的，将其列为乳腺肿瘤，并和乳腺增生症进行鉴别。同样是1960 年中华人民共和国卫生部中医研究院编著的《中医外科学简编》在第八章第二节乳岩的鉴别诊断中提到了乳癖。指出乳岩需与乳癖辨别。“乳癖初起形圆如丸，渐大如鹅卵，推之能移，上与皮肤，下与筋骨粘连，始终不痛，不红不溃，身无寒热，核能随患者之喜怒而消长”[25]，此书乳癖的描述和《中医外科学讲义》是吻合的，仍是乳房良性肿瘤的描述，并非乳腺增生症。

1961年上海中医学院外科教研组编写，北京、广州、成都、南京、上海中医学院审订的《中医外科学中级讲义》在第十四章第三节乳中结核中提到：“乳癖多见于中老年妇女。初起时在乳房部生一肿物，形如鸡蛋，表面光滑，可以移动，一般不觉疼痛，少数病例亦有轻微胀痛。肿块与皮肤不相粘连，皮色不变，亦不发热，也不破溃，并有随人之喜怒而消长的现象。”在鉴别诊断中提到：“本病与月经期乳房胀痛，应予以区别。中年妇女在行经期间，自觉乳房疼痛有块，按之不硬，边缘亦不明显。月经期过后可自行消失”[26]。以上3 版书籍对乳癖的描述基本一致，可见建国后广大外科专家对乳癖的认知仍为乳腺良性肿瘤，而非乳腺增生症。

1986 年顾伯康教授主编的《中医外科学》教材被称为5 版教材，在乳房疾病章节第六节为乳癖，在乳癖的概述中引入西医概念，提到“乳房部位出现性状大小不一的硬结肿块，称为乳癖。本病是乳房部常见的肿瘤性疾病”[27]，此时对乳癖概念的描述不仅和古籍符合，也和建国后第一版中医外科学教材及多版讲义观点符合。且此教材另设乳腺增生病一节，可见当时认为乳癖与乳腺增生病完全不是同一疾病。其后部分中医外科学教材及论著将乳腺增生症改名为乳癖[28]。这和古籍文献及前人认知存在一定不符之处。

通过文献求证、病名溯源，发现乳癖一词在古籍中直至20 世纪末期与乳腺增生症并不对应，而多用于描述乳腺炎症或乳腺良恶性肿瘤。本文希冀正本清源，与同道共同探讨。