脊柱关节炎患者人类白细胞抗原-B27及炎症指标的变化及其临床意义

张家永 郭 进 沈 洁 陈玉玲

福建医科大学附属闽东医院风湿免疫科，福建福安 355000

脊柱关节炎（spondyloarthritis，SpA）是一种以累及脊柱与骶髂关节为主的慢性炎症性自身免疫性疾病，在我国的发病率为0.3%〜0.5%[1]，好发于青少年男性，有较高的致畸性和致残性，具体的发病机制目前尚不明确。多项临床研究已经证明[2-5]，SpA是一种系统性疾病，除累及脊柱、外周关节外，还可累及眼、心血管、肺部、神经系统、泌尿系统等多个脏器、系统，在临床工作中观察到，脊柱关节炎患者的尿石症（urolithiasis）发生率明显高于其他疾病患者及普通群体，并且比其他关节外表现发生率更高。本研究通过对照研究探讨脊柱关节炎患者的人类白细胞抗原-B27（human leukocyte antigen-B27，HLA-B27）、肿瘤坏死因子-α（tumor necrosis factor-α，TNF-α）、C-反应蛋白（CRP）指标的变化及其对尿石症发生的临床意义，旨在考察HLA-B27、TNF-α、CRP 在SpA患者临床诊断、预后评估中的应用价值，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

SpA组研究对象纳入标准：SpA组患者均符合国际评估脊柱关节炎工作组（Assessment in Spondyloarthri tis International Society，ASAS）推荐的中轴型（2009年）和外周型（2012年）SpA 分类标准。健康体检组纳入标准：均为长期在本市居住的成人健康体检者。SpA组及健康体检组排除标准：①合并系统性红斑狼疮、类风湿关节炎、痛风、肌炎等其他自身免疫性疾病者；②合并心、脑、肾、肝及血液系统等原发性疾病者；③合并肿瘤、内分泌疾病以及泌尿系感染等疾病者；④孕妇及精神病患者等不能配合检查者；⑤年龄<16岁或>60岁者。

选取2014年1月〜2018年12月在我院住院及门诊就诊的符合研究条件的196例SpA患者作为SpA组，另选取同期在我院进行检查的200例健康体检者作为健康对照组。SpA组患者176例，女23例，男153例；年龄18〜53岁，平均（28.53±9.16）岁；病程3个月〜10年，平均（5.70±1.04）年。健康体检组200例，女26例，男174例；年龄20〜55岁，平均（30.14±8.97）岁。两组研究对象的一般资料比较，差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性。本研究经我院医学伦理委员会审核及同意，研究对象均知晓本研究情况并签署知情同意书。

1.2 检测方法

所有研究对象均在空腹8〜12 h 采集肘部静脉血，并将采取的静脉血置入真空管或血常规抗凝管内，按照检测要求环境保存，所有血标本检测均于收集后24h 内完成。

1.2.1 血液HLA-B27 检测 检测HLA-B27 采用荧光PCR 法；HLA-B27 核酸检测试剂盒由江苏默乐生物科技股份有限公司提供，使用仪器为ABI7500 荧光PCR 仪（美国应用生物系统公司）。通过临床试验结果分析，利用ROC 曲线法最终确定本试剂盒的参考值Ct临界值为Ct=40。待检样品的目的基因和内标基因均显示典型S型扩增曲线和Ct值时，判定为HLA-B27阳性；待检样品目的基因不显示Ct值，或呈非典型S型扩增曲线，同时内标检测到典型S型扩增曲线和Ct值时，判定为HLA-B27 阴性。所有操作均严格按照产品说明书及仪器操作手册要求进行。

1.2.2 血液TNF-α 检测 检测TNF-α 采用化学发光法，正常参考值为<8.1 pg/ml；TNF-α 测定试剂盒由SIEMENS医学诊断产品（上海）有限公司提供，仪器使用IMMULITE 1000分析仪检测；严格按说明书及操作手册规程完成检测。

1.2.3 血液CRP 检测 CRP 采用干式免疫荧光法测定，正常参考范围为0〜10 mg/L；试剂由基蛋生物科技股份有限公司提供的Getein1600 配套试剂盒，使用Getein1600 荧光免疫定量分析仪（基蛋生物科技股份有限公司）进行检测，严格按说明书操作。

1.2.4 泌尿系结石检测 由于影像检测局限性，为减少漏诊，受检者均需要在空腹状态下、排大便后检查，同时采用泌尿系彩超、腹部立位平片两种方法检测，任何一项或两项检测阳性均视为尿石症阳性。

1.3 观察指标

观察比较两组研究对象的尿石症发生情况，比较SpA组尿石症（+）患者和SpA组尿石症（-）患者的HLA-B27 阳性率及TNF-α、CRP 指标水平。

1.4 统计学方法

采用SPSS 18.0统计学软件进行数据分析，对所有连续变量进行单样本K-S检验和方差齐性检验，对于正态分布计量资料采用均数±标准差（±s）表示，两组间比较采用t检验；计数资料采用率（%）表示，组间比较采用χ2检验，以P<0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组尿石症阳性率的比较

SpA组患者的尿石症发生率为19.89%（35/176），高于健康对照组的3.00%（6/200），差异有统计学意义（χ2=27.477，P<0.01）。

2.2 SpA组尿石症（+）与尿石症（-）患者HLB-B27 阳性率的比较

SpA组尿石症（+）患者的HLA-B27 阳性率为82.86%（29/35），高于SpA组尿石症（-）患者的60.99%（86/141），差异有统计学意义（χ2=5.919，P<0.05）。

2.3 SpA组尿石症（+）与尿石症（-）患者炎症指标的比较

SpA组尿石症（+）患者的TNF-α、CRP 水平均高于SpA组尿石症（-）患者，差异有统计学意义（P<0.05）（表1）。

表1 SpA组尿石症（+）与尿石症（-）患者炎症指标的比较（±s）

表1 SpA组尿石症（+）与尿石症（-）患者炎症指标的比较（±s）

项目例数TNF-α（pg/ml）CRP（mg/L）尿石症（+）尿石症（-）t值P值35 141 37.62±7.64 16.58±3.12 10.512<0.05 31.08±4.32 12.52±2.26 9.852<0.05

3 讨论

20世纪70年代以前，基础医学研究者及临床工作者均认为强直性脊柱炎是类风湿关节炎的特殊类型，被称为“中轴型类风湿关节炎”或“类风湿脊柱炎”等，随着研究深入及技术进步，人们发现两者在病因、病理、发病机制、临床表现、治疗效果及疾病预后等各个方面均存在明显差别，并且，类风湿因子的检出率较低，因此，提出了“血清阴性SpA（seronegative spondyloarthritis）”这一大类疾病。SpA是一种以肌腱、韧带附着点炎症为主要病理基础的慢性炎症性自身免疫性疾病，主要表现为脊柱和骶髂关节等部位疼痛、僵硬感，逐渐出现关节强直、活动障碍，从而丧失运动功能，发病后期典型的X线片表现为脊柱呈“竹节样”改变、骶髂关节融合。

SpA的发病与遗传、感染、环境、免疫等多种因素密切相关，病理生理机制复杂，在其发生发展过程中，HLA-B27 及TNF-α、白介素-1（interleukin-1，IL-1）、IL-6、IL-7、IL-23 等炎症介质起到很大的作用。在遗传因素中，HLA-B27 与SpA 关系最密切，尤其与SpA中轴型（强直性脊柱炎）患者的相关性达90%[6]。HLAB27是人类第6 号染色体HLA 基因B 座上的一个等位基因表达产物，为显性遗传，是一种免疫遗传标记抗原，在免疫系统中主要负责细胞间的相互识别，诱导免疫反应和调节免疫应答。HLA-B27的生理功能是携带递呈的细菌多肽，有助于病原微生物的清除；但HLA-B27 分子亦可以和一些自身肽段结合，形成复合体在自身细胞膜上表达后，能被相应的CD8+T 淋巴细胞识别，而导致T 细胞对自身靶细胞的杀伤，造成组织变性、器官受损[6]。SpA患者除了脊柱、骶髂及关节病变外，亦可出现不同程度的眼、口腔、肠道、肺、心血管、泌尿系统及肌肉损害，目前研究发现，HLAB27 抗原与多种器官和系统的炎性改变及部分感染性疾病有不同程度的相关[7]。

本研究结果显示，SpA组的尿石症发生率为19.89%（35/176），高于健康对照组的3.00%（6/200），差异有统计学意义（P<0.01），提示SpA患者发生尿石症的风险明显高于健康人群。近年来，国外也有学者[8-12]发现类似临床现象，在调整性别和年龄干扰因素后，与正常人群相比，SpA患者的尿石症发生率明显升高，并提出尿石症可作为SpA的一个关节外临床表现，对SpA的早期诊断及早期干预、治疗有重要的指导意义。

HLA-B27 抗原在SpA的发病机制中起着重要作用，若SpA 与尿石症具有相关性，提示HLA-B27 在尿石症的形成机制中可能有促进作用。本研究结果显示，SpA组尿石症（+）患者的HLB-B27 阳性率（82.86%）高于尿石症（-）患者（60.99%），差异有统计学意义（P<0.05），提示SpA患者尿石症的发生可能与HLA-B27 成正相关。SpA 疾病活动一方面造成骨小梁丢失，出现骨量减低和骨质疏松；另一方面可致炎症部位异常钙化、新骨生成（病理性成骨），最终会引起脊柱及外周关节的骨性强直，导致患者活动功能丧失，严重影响患者的生活质量，是致残的主要原因，亦是与类风湿关节炎病理的重要区别之处，炎症不仅造成骨质侵蚀，而且引起炎症后纤维修复、钙化[13]。笔者认为，该发病机制亦可能是导致SpA患者尿石症高发的一个重要原因。

TNF-α是一种具有杀伤肿瘤细胞能力的促炎细胞因子，由活化的单核-巨噬细胞、CD4+T 细胞、NK 细胞产生，在体内炎症反应、免疫调节等一系列病理生理过程中发挥重要作用。基础与临床研究[14]已证实，SpA患者血清、滑膜、关节液中均有TNF-α的持续高表达，介导了骨、关节、滑膜等组织的病理性损伤。TNF-α被认为是引发SpA 炎症反应的关键因子，对关节炎的发生、发展起到了重要作用。近年来Jones 等[15]利用抗TNF-α 药物治疗SpA，效果确切，也验证了这一观点。CRP 为一种急性时相反应蛋白，通过与补体Clq的结合激活补体，与Fc 受体结合介导吞噬细胞对免疫复合物以及凋亡的细胞碎片进行清除，同时可刺激单核细胞，参与调节机体炎性反应及免疫反应；是反映疾病活动性及炎症组织损伤程度的敏感指标。本研究结果显示，SpA组尿石症（+）患者的TNF-α、CRP水平均高于尿石症（-）患者，差异有统计学意义（P<0.05），提示SpA患者尿石症的发生与CRP、TNF-α 等炎症介质亦有明显相关性，TNF-α、CRP 等炎症指标水平有助于提供SpA患者尿石症的预警作用。

综上所述，HLA-B27 抗原不仅在SpA患者的发病机制中起着重要作用，而且HLA-B27 在尿石症的形成机制中可能有促进作用；同时，炎症指标TNF-α、CRP 对SpA患者尿石症的发生有一定预测作用，有助于临床中早期预警、及时发现，从而采取及时、有针对性的干预措施起到积极作用。因此，建议在SpA患者的随访和慢病管理中增加上述指标评估尿石症发生风险，对提高患者生活质量、减轻痛苦、改善不良预后具有重要的意义，有利于减轻和延缓患者的肾脏病变进程。由于本研究病例数相对较少，且为单中心、同区域研究，有待于今后多中心、大样本队列研究进一步验证。