蛋白A免疫吸附治疗系统性红斑狼疮1例

蛋白A免疫吸附(Protein A immunoadsorption,IA)是将抗原、抗体或某些具有特定物理、化学亲和力的物质作为配基与载体结合，制成吸附柱，利用其特异性吸附性能，选择性或特异性地清除血液中内源性致病因子的一种新型治疗技术[1-2]，其关键点在于免疫吸附剂的制备，包括生物亲和型和理化亲和型，生物亲和型又分为抗原抗体结合型、补体结合型和Fc段结合型，其中Fc段结合型以蛋白A为配基，将其与基质按一定比例和密度混合制成吸附柱，当血浆通过时，血浆中的致病性抗体，特别是IgG型抗体(Fc段)与基质中蛋白A结合，将其从血液中清除，这是一种非免疫反应性结合，具有高度的亲和力[2]。系统性红斑狼疮是一种累积多脏器器官的自身免疫性炎症性结缔组织病，自身抗体(主要是IgG)是其主要的致病因子，蛋白A免疫吸附治疗可以降低其血浆中的致病抗体，缓解病情，减缓靶器官的损伤。我院于2018年4月采用蛋白A免疫吸附治疗1例狼疮性肾炎病人，降低了该病人体内的自身免疫性抗体，取得了很好的治疗效果，现报道如下。

1 病例介绍

病人，李某某，女，42岁，1年前无明显诱因出现眼睑水肿，晨起为重，伴小便色深，呈茶色，无小便减少，无发热、咳嗽、胸闷、腹痛、腹泻、恶心、恶吐等，无关节疼痛、皮疹等不适，门诊检查尿常规结果为白细胞(++)，潜血(+++)，蛋白质(++)，抗核抗体：包浆颗粒型1∶3 200，均匀质型1∶3 200，双链DNA 1∶1 000。住院期间行肾穿刺活检提示，结合临床考虑为狼疮性肾炎(Ⅲ型+Ⅴ型)，予以激素(甲基泼尼松40 mg/d)，每月1次环磷酰胺[(0.2+0.4)g]，累计环磷酰胺5.6 g，其间病情控制尚可。2018年5月因确诊狼疮性肾炎1年余入院。复查抗核抗体包浆颗粒1∶1 000、抗核抗体核均质型1∶3 200，抗双链DNA抗体阳性>1∶1 000，肾功能：尿素11.94 mmol/L，肌酐135 μmol/L，考虑狼疮活动。于2018年4月行蛋白A免疫吸附治疗5次，病情好转，出院。

2 蛋白A免疫吸附治疗方法

本研究中使用的蛋白A吸附柱是由广州康盛科技有限公司生产的，血浆分离器是由旭化成器械有限公司生产的，型号规格为Plasmaflo OP-08W。首先建立体外循环，将病人血液经过血浆分离器分离出血浆，血浆经过蛋白A免疫吸附柱进行吸附→回浆→洗脱→平衡→二次预冲5个步骤，此环节进行循环10次，蛋白A免疫吸附治疗示意图见图1，治疗关键步骤见表1。每次治疗时间约6.0 h，其中吸附时间为2.5 h。处置血浆6 000 mL，其中吸附时间2.5 h。在免疫吸附治疗之后，连续治疗5次。

图1蛋白A免疫吸附治疗示意图

3 结果

经过蛋白A免疫吸附治疗5次，病人体内抗体，如抗双链DNA抗体、抗双链DNA抗体、抗Sm/nRNP抗体、抗Sm抗体均下降明显，但抗核抗体下降不明显，治疗前后病人体内抗体变化情况见表2。IgG抗体由20.1 g/L在治疗3次后降至6.5 g/L,经丙球10 g冲击治疗后升至14.9 g/L，IgG变化折线图见图2。补体C3由0.39 g/L降至0.24 g/L，补体C4由0.09 g/L降至0.08 g/L，病人补体C3、C4变化折线图见图3。

表1 蛋白A免疫吸附治疗关键步骤

表2 治疗前后病人体内抗体变化情况 单位：g/L

图2IgG变化折线图

图3补体C3、C4变化折线图

4 护理

4.1 治疗前的准备

病人评估：①是否有出血或出血倾向，遵医嘱使用20 mg肝素首剂，3 mg/h剂量给予追加(病人体重45 kg)，下机时鱼精蛋白40 mg加20 mL生理盐水中和肝素。②病人血压状况是否耐受体外循环。病人当天是否使用降压药，特别是血管紧张素转化酶抑制剂(ACEI)类降压药，因为ACEI类药物可以抑制缓激肽分泌，升高缓激肽水平，促进一氧化氮和前列环素生成，使血管舒张，引起过敏。物品准备：蛋白A免疫吸附柱、血浆分离器、配套吸附管路和普通血路管、洗脱液、平衡液、保存液，盐水、pH试纸。

4.2 治疗过程中的护理

4.2.1 通路护理

该病人选用颈静脉置管，操作过程中严格执行无菌操作，将管路予以妥善固定，加强宣教，防止非计划性脱管和拔管。治疗时减少人员走动，每天用紫外线灯消毒1 h，每次治疗时减少人员探视，嘱病人戴口罩。

4.2.2 管路护理

透析过程中注意观察动脉压(反应管路流量是否满足治疗需要)、静脉压(反应管路是否通畅)、TMP[反应透析器压力一般旭化成OP-08W最大能承受压力为66 mmHg(1 mmHg=0.013 kPa)]。每次为保证治疗安全，必须遵守停血浆泵-关夹子-开夹子的步骤(如夹子k5、k6打开时，k3一定是关闭的)，以防止洗脱液和平衡液进入病人体内。

4.2.3 心理护理

治疗前向病人详细讲解潜在的并发症、不良反应等，治疗中多和病人沟通，询问病人有无不适，消除病人紧张情绪。

4.2.4 吸附柱保存

由于吸附柱最多可以吸附10次，下机后用保存液填充吸附柱，并保存于2～8 ℃的冰箱，有效期为12个月，禁止冷冻。第1次开封使用后需注明病人姓名、住院号、开封日期。

4.3 并发症的观察及预防

4.3.1 过敏

治疗前要充分预充，用4 000～6 000 mL生理盐水预冲管路。如出现发热、胸痛、背痛、呼吸困难、皮肤瘙痒等症状，遵医嘱给予糖皮质激素和抗组胺类药物，必要时遵医嘱结束治疗。

4.3.2 低血压

低血压多发生在开始分浆。治疗前应嘱咐病人停服当日降压药，必要时20%白蛋白100 mL预冲对接上机，50%葡萄糖40 mL静脉推注。刚开始上机10 min不分浆，只建立体外循环。缓慢加大分浆速度，监护上设5 min测量1次血压，半小时后若病情稳定改为15 min测量1次。密切关注生命体征，多询问病人主观感受。

4.3.3 凝血或吸附柱堵塞

多与抗凝剂剂量使用不足及病人处于高凝状态或伴有高脂血症有关，透析过程中应勤观察。

4.3.4 透析器破膜

多与操作不当，分浆速度过快，如吸附治疗时(夹子k1打开时)血浆泵≥40 mL/min，抗凝剂剂量使用不足有关。当发现肯定破膜时可以紧急回血、回浆。当疑似破膜可以取少许分离出血浆送实验室化验看是否存在红细胞。

4.4 吸附柱保存

由于吸附柱可以最多吸附10次，下机后用保存液填充吸附柱，并保存于2～8 ℃的冰箱，有效期为12个月，禁止冷冻。注明病人姓名、住院号、开封日期。

5 小结

本研究报道了使用蛋白A免疫吸附治疗1例系统性红斑狼疮病人的个案，经过5次治疗，病人的多项自身抗体都有所下降，对其病情起到很好的缓解作用。蛋白A免疫吸附费用高，操作复杂。操作者必须思路清晰，拥有专业扎实理论知识和沟通能力，能快速反应，及时处理相关并发症。蛋白A免疫吸附具有非常好的清除抗体效果，与传统血浆置换相比无须补充外源性血浆等血液制品，节约医疗资源，对电解质、酸碱平衡影响小，对系统性红斑狼疮具有良好的治疗效果。蛋白A免疫吸附治疗作为血液净化技术中治疗自身免疫性疾病的一种新型治疗方法，其在临床上多用于系统性红斑狼疮[3-5]、肾移植前后白细胞抗原抗体阳性病人[6-11]、重症肌无力[12]、扩张型心肌病[13-14]、新月体肾炎[15-16]、急进性肾炎[17]等，能有效清除血中循环免疫复合物含量，降低自身免疫性抗体浓度，达到很好的治疗效果。