自体动静脉内瘘并发症的预防进展

邱乐乐，王建荣*，冯 哲，向 晶，程艳爽

（解放军总医院，北京 100853）

维持性血液透析是延长终末期肾病患者生命的重要治疗方法，自体动静脉内瘘是维持性血液透析患者常见的血管通路，具有寿命长、使用方便、并发症少等不可替代的优点，被国内外的指南和专家共识[1-2]推荐为首选的血液透析用血管通路。由于临床上自体动静脉内瘘的并发症时有发生，维护及采取预防并发症的措施一直是临床医务人员关注和不断探索的问题。

1 自体动静脉内瘘常见并发症及发生机制

自体动静脉内瘘并发症按发生的阶段可以分为穿刺并发症和远期并发症，当穿刺并发症处理不当或频繁发生、修复时间过长，可导致远期并发症的发生，引起自体动静脉内瘘失去功能。

1.1 穿刺并发症

自体动静脉内瘘穿刺并发症一直是一个被低估的问题，自体动静脉内瘘渗血导致的皮下淤血与血肿[3]是最常见的穿刺并发症，主要与自体动静脉内瘘启用过早、管壁薄、拔针后按压不当、局部或较短的自体动静脉内瘘区域内穿刺导致的血管壁损伤不易愈合有关。皮肤瘢痕及皮下硬结主要由于受损的部位组织微粒、微血栓堆积引起非细菌性炎症反应且清除、吸收较缓慢引起。血管弹性下降与血管的反复穿刺、患者年龄、透析龄、基础疾病的密切相关。由于各种原因导致的穿刺失败、疼痛等，使患者产生恐惧、焦虑甚至处于抑郁状态。可能进一步影响患者不再选择或者放弃使用已有的自体动静脉内瘘，从而影响患者对于自体动静脉内瘘选择的决策。

1.2 远期并发症

自体动静脉内瘘远期并发症主要包括动静脉内瘘非血栓性狭窄、假性动脉瘤、血栓、窃血综合征、肿胀手综合征、充血性心力衰竭及感染等。动静脉内瘘非血栓性狭窄，是导致自体动静脉内瘘失功的重要原因。早期发现自体动静脉内瘘非血栓性狭窄可行血管球囊扩张术或经皮腔内血管成形术处理，晚期则需要行手术治疗。假性动脉瘤是因穿刺的出血在血管周围肌化，血肿肌化形成的瘤壁又与内瘘相通，伴有搏动而形成的。早期的血栓形成与手术、血管渗血有关，使用期的血栓形成常见于反复穿刺致血管硬化或破坏、高龄或糖尿病、脱水量过大、低血压，过度压迫穿刺点或包扎过紧相关。

窃血综合征、肿胀手综合征及充血性心力衰竭发生比例较低，与手术引起的血流变化有关。国内报道的血液透析患者自体动静脉内瘘发生感染的比例也较低，主要与绳梯式穿刺方式下皮肤及皮下组织完全愈合，可以对外界细菌起到防御作用有关。

2 自体动静脉内瘘并发症的预防措施

良好的自体动静脉内瘘状态，穿刺部位淤血、血肿的减少为自体动静脉内瘘的穿刺成功率提供了保障。目前国际上维护自体动静脉内瘘功能的护理方法有很多，主要分为三个领域：超声引导及监测技术；口服或局部用药；物理治疗。

2.1 超声引导及监测技术

通过学习超声仪等设备的使用，提高了自体动静脉内瘘的穿刺成功率，也可降低自体动静脉内瘘并发症的发生率以及严重程度。通过对医务人员进行自体动静脉内瘘的超声监测技术培训，可使其掌握自体动静脉内瘘的检查要点，并将物理检查与超声检查结果联系起来，准确地评估自体动静脉内瘘的功能，及早发现自体动静脉内瘘的功能异常。

2.2 口服或局部用药

2.2.1 口服用药

抗血小板药物和抗凝药物被广泛应用于心脑血管及外周血管病的预防和治疗，其在自体动静脉内瘘中的应用也有一些报道。氯吡格雷、双嘧达莫及阿司匹林等药物应用于自体动静脉内瘘患者中可以预防血栓的发生。

在一项42244例患者的回顾性分析中显示，经典的降压药血管紧张素转化酶抑制剂、血管紧张素受体阻滞剂和钙通道阻滞剂有助于维持自体动静脉内瘘的原发性通畅。另一项对这3类药物的研究是对602例患者的前瞻性队列研究，显示只有钙通道阻滞剂可以降低自体动静脉内瘘成熟失败的风险。

在动脉粥样硬化治疗中使用他汀类药物可以减轻血管痉挛，一项临床试验分析联合使用辛伐他汀和依泽替米贝的患者血管阻塞事件发生率低于对照组患者。但这项研究中联合使用胆红素吸收抑制剂，结果难以解读。

对Omega-3脂肪酸的两项小样本的随机对照研究发现在移植物动静脉内瘘患者中使用鱼肝油可以提升血管通畅率，但并没有提升内瘘的总体使用率。

2.2.2 局部用药

多磺酸粘多糖经常被称为肝素类似物，具有防止浅表血栓形成、局部抗炎并防止局部炎症发展和加速血肿吸收的作用。在自体动静脉内瘘的护理中使用多磺酸粘多糖乳膏可以有效减少穿刺并发症的发生，常用方法为热敷加多磺酸粘多糖乳膏涂抹，部分研究采用远红外线结合多磺酸粘多糖乳膏使用的方法，都取得了显著的效果。

艾灸、青鹏软膏、活血化瘀方腊疗、木瓜酒等自体动静脉内瘘的局部外用药物研究也显示了对自体动静脉内瘘皮肤瘢痕硬结、皮下血肿、淤血的发生及内瘘血流量的影响效果。

最近的靶向研究主要包括盐皮质激素受体抑制剂、一氧化氮载体、脂肪细胞的维持等方面。

2.3 物理治疗

2.3.1 冷敷与热敷

自体动静脉内瘘在上机治疗过程中发生渗血应冰敷，同时避免透析治疗的血流量过大。如果渗漏程度较严重，需要拔针后按压。对于透析间期的渗血，应首先找到出血点，即自体动静脉内瘘的穿刺点，进行按压止血，必要时冷敷。确认不再出血后24小时可以进行热敷。局部热敷也是自体动静脉内瘘血管通路的日常维护措施之一。

2.3.2 远红外线照射

远红外线在促进自体动静脉内瘘的成熟、降低并发症的发生率及维持其功能方面有较为良好的效果。应用方法为使皮肤与远红外线保持30 cm距离，每次治疗30～60 min，使皮肤温度升至38～39℃。

3 讨 论

虽然预防自体动静脉内瘘并发症的方法有很多，但这些预防策略差异很大，很多临床试验样本量偏小，还有一些是回顾性研究，不同研究之间的结果的异质性较大，尤其是在药物使用方面。新型药物治疗还需要开展大型的多中心的临床随机对照试验来研究证实。通过对常用药物使用方法的改进，简化使用流程，提高患者的依从性或许是目前最经济且安全的方式。