腋臭的优化治疗研究进展

梅小霞 刘文飞 杨思奋

（东莞康华医院整形激光美容中心，广东 东莞 523000）

腋臭(axinary osmidrosis)是指人体在运动、高温环境或精神紧张等因素作用下，双侧腋区顶泌汗腺(也称大汗腺)活跃分泌汗液进而汗液被皮肤表面细菌分解后产生的一种辛辣刺鼻气味。患者无明显其他症状，仅因异味即可对多数人造成心理影响，影响日常生活。腋臭是一种常见病，大多自青春期发病，汉族人腋臭发病率约4.56%～6.41%，有明显家族史及遗传性[1]。腋臭的临床诊治历史悠久，但至今没有统一的的诊疗方案，主要是因为以下几点原因：首先，病情分级和治疗效果评判缺乏客观指标，刺鼻气味作为一种主观症状，参考价值有限；其次，腋臭形成的影响因素较多，各种治疗方法都存在一定局限性；最后，大汗腺在腋区的分布位置广而浅，治疗时难以兼顾疗效和减小损伤。

1 腋臭的形成机制

1.1 腋臭产生的组织学改变 腋臭在组织学上表现为腋区大汗腺及导管的增生、扩大，包括大汗腺上皮分泌细胞异常增大。腋臭的形成机制是腋区顶泌汗腺产生大量特异性汗液，当其被导管排出到皮肤表面后，人体腋区正常菌群将其分解成可挥发性的支链不饱和脂肪酸，挥发后形成具有刺鼻气味的关键物质，即3-反-2-甲基-己酸(E-3M2H)[2]。因此，破坏腋区大汗腺腺体及导管可从根本上对症、有效地治愈腋臭，但现代医疗方法始终无法改变其对下一代的遗传性。

1.2 腋臭产生的影响因素

1.2.1 遗传及地域因素 腋臭的发病有多方面的影响因素，内在因素主要受基因遗传的影响，外在因素是受环境的干扰。临床观察发现多数腋臭患者具有明显家族史，可见基因在腋臭发病中所起的关键作用。研究发现腋臭的产生在基因层面与 ABCC11 的单核苷酸多态性(SNPs)密切相关，其多态性使得腋臭患者ABCC11 基因中鸟嘌呤(G)可以被腺嘌呤(A)所取代，形成3 种等位基因型即GG 型、GA 型和AA 型，而GG 和 GA 型为腋臭患者的特征性基因型，AA型则为正常人[3]。流行病学调查显示，西方国家的成年人当中只有不到5%的人不是腋臭患者，而在亚洲地区腋臭的发病率仅为5%左右；同时在基因型上进行进一步筛查发现，欧洲及非洲人携带G 型基因较多，亚洲人多数携带A 型基因，种族及地域性差异明显[4]。在国内，腋臭的发病以北方居多，有调查显示蒙古族人腋臭发病率是汉族人的1 倍左右[5]。

1.2.2 性激素 临床观察发现，腋臭患者大多伴随着青春期发育逐渐发病，与汗腺的生长期基本一致。中老年后，腋臭异味随年龄增长逐渐减轻，大多数女性在绝经期后腋臭消失，可见性激素对腋臭的发生发展具有明显的调控作用。研究发现，性激素主要通过大汗腺细胞核表达的雄性激素受体（AR），发挥其对大汗腺的无明显性别差异的内分泌调节作用，从而影响大汗腺的分泌功能[3]。

1.2.3 精神因素 大汗腺及小汗腺的分泌调控因素并不完全相同。研究发现，在组织学上，小汗腺周围可见有明显的神经纤维蛋白与周围肌肉交织，同时小汗腺的分泌功能受乙酰胆碱类神经递质的调节，说明小汗腺分泌功能是受神经肌肉因素调控；而大汗腺周围则不存在神经纤维蛋白，也没有发现乙酰胆碱受体[6]，A 型肉毒毒素可阻断乙酰胆碱神经递质与受体结合。临床观察发现，A 型肉毒毒素局部注射在短期内对腋臭治疗有效，由此推测汗液分泌过多也可能是腋臭形成的重要因素之一。另一方面，在大汗腺上发现有大量的β2、β3 肾上腺素受体分布，当人体情绪或生理状态变化时，体内肾上腺素水平发生变化，可影响大汗腺分泌水平，这一发现与腋臭临床表现基本相符，因此阻断这些受体可能是治疗腋臭的研究方向，但其受体数量及与腋臭症状是否存在正相关等，尚无明确结果[7]。食物等其他因素对腋臭的形成也有影响[3]。腋臭成因的复杂性决定了只能对症治疗。

2 腋臭的诊断及分级评判标准

目前临床主要通过患者的主观嗅觉对腋臭进行诊断，并依此作为判断其病情及临床疗效的主要方法，存在心理影响因素的干扰，缺乏对病情分级和疗效评判的客观指标，影响腋臭治疗的整体效果。

为了尽量降低患者主观性的影响，大多需要借助旁观者进行评判。Kim 等[8]的方法是随机选入3 名医护人员或家属，让患者腋区裸露静止，3 人共同站在离患者30 cm 处，如均闻及明显的异味即诊断为腋臭，并通过参考周围人能否闻及异味将腋臭治疗后疗效分为治愈、显效及无效3 个等级。陈辉等[9]在评判中纳入了环境因素，在关闭门窗并且将室温控制在28 ℃时充分暴露腋区，根据在距离患者1、3 和5 m处站立嗅其异味，将患者分为轻度、中度和重度。Park 等[10]根据不同距离（20 cm、1.5 m）和不同活动程度及活动环境将腋臭病情按0 ～3 级分为4 个等级，只有达到2 级以上方可诊断为腋臭，在接受治疗后病情分级为1 级以下认为治愈，如仍在2 级以上则认为治疗不够彻底或腋臭复发。

目前，一个相对精准的评判标准，至少需要借助旁观者在统一的评判环境下科学地根据与患者不同的距离和患者的活动程度来制定。

3 腋臭的治疗方法进展

3.1 保守治疗和微创治疗 保守治疗损伤小、恢复快。主要的保守治疗方案：①皮肤表面的对症性药物治疗：如针对体表汗液、细菌、臭味的药物治疗，需要反复使用，并且效果有限。②皮下局部药物注射治疗：通过药物的化学作用破坏汗腺腺体或导管，从而减少汗液分泌。因药物缺乏特异性，治疗深度及剂量难以控制，效果有限[11]。③A 型肉毒毒素注射：A 型肉毒毒素可阻断乙酰胆碱能神经纤维支配。有报道A 型肉毒毒素可用于腋臭的治疗，也有学者认为大汗腺是受肾上腺素能神经纤维支配，对其在临床治疗效果上持谨慎态度[12]。④激光治疗：不同的激光可对人体皮肤及皮下组织产生直接或间接的光热效应，这种效应可直达毛囊并向周围汗腺等组织传导，破坏大汗腺及其导管，但其对大汗腺缺乏针对性，对周围组织有导致热损伤的可能，治疗能量密度难以精准选择，因而限制了其疗效[13]。⑤其他：近年来不断有报道采用高频电针、微波和射频微针等治疗腋臭，通过电热效应等物理作用破坏毛囊及汗腺，但治疗缺乏针对性，能量及治疗密度难以控制，始终存在治疗不彻底及损伤周围组织的风险[14-15]。

3.2 手术治疗 通过手术祛除或破坏大汗腺及其导管，可以达到最彻底的临床治疗效果。在达到治疗效果的原则上，根据手术方式对腋区皮肤的损伤程度不同，可将这些手术方法归类为三大类，即保留皮肤组织、去除腋区部分皮肤和去除腋区所有皮肤及皮下组织。随着人们对自身外表要求的不断提高，损伤大、瘢痕明显的手术方式不断被淘汰[16]。

目前，腋臭的外科治疗方法在向微创治疗方向上不断发展进步，并在临床治疗中广泛应用。常用的微创手术方法：①切口小、术后无明显瘢痕的刮吸或抽吸术曾一度广受欢迎，但刮勺刮吸过程中会不可避免地对真皮下血管网造成机械性的钝性损伤，从而导致出血、表皮淤斑和糜烂等并发症，尤其是存在刮吸不彻底的情况，术后效果不佳[17]。②小切口翻转皮瓣直视下剪除大汗腺这一手术方式作为腋臭手术治疗的金标准，效果良好，但徒手剪除手术费时，术后血肿等并发症多且发生率高[18]。因此切开剪除法也在不断改良，如缩小切口，做两条小切口，以及按腋区皮瓣供应血管走形方向及部位设计小切口以减少出血，降低皮瓣坏死率；但手术时间长，伤口感染等并发症仍然存在[1]。③近两年也有新的微创手术方法在使用。杨高远等[17]发现，肿胀麻醉下行1 ～2 mm 的小切口，使用清创水刀治疗腋臭，治疗效果良好。随后有报道将切口进行改良，采用1.5 cm 切口甚至3 cm 切口及清创水刀治疗腋臭，疗效与直视下修剪大汗腺相当[19-20]；缺点是水刀仪器需要另行购买，一次性刀头价格较高，且未见水刀治疗后即刻的皮瓣修剪层次效果图。

4 存在问题及优化探讨

腋臭的治疗经多年探索仍不令人满意。即便是治疗效果最佳的微创可视下皮瓣翻转手术剪除大汗腺治疗仍存在并发症多等问题。综合近年来临床一线治疗方案，可见治疗方法众多但没有一个明确的治疗指南，甚至没有明确的评级标准。一种疾病的手术治疗，并发症虽然难以避免，但是我们可以避免让每一个腋臭患者都承受这些并发症，一些症状较轻的患者完全可以用保守的治疗方案达到相对满意的治疗效果，而症状较重的患者则必须手术治疗才能解决其治疗需求。可以按照患者病情严重程度的不同给予不同的适合的治疗方案，以达到最优治疗。因此，制定腋臭的标准评级方案显得尤为重要，这个评判标准至少需要借助旁观者在统一的评判环境下，科学地根据不同的距离和活动状态来制定。

5 展 望

微创甚至无创治疗依旧是各种整形治疗方案的发展目标，腋臭也不例外，对大汗腺针对性强的保守治疗方案仍然是一个重要的研究方向。同时，明确的评级标准的推出可以对临床的治疗起重要的指导作用。