火线ICU：抢救重症患者

向治霖

梁文接触的第一例新冠肺炎病人，是位83岁的老爷子，那是在2020年1月14日的下午2點，从普通病房转到ICU来的。

同一天出现了第二例，是位70多岁的老太太，她也被收治到了ICU。

两位老人的情况，构成梁文对疫情初期的印象，“没过多久，四五天吧，老爷子痊愈出院了，但老太太转去了金银潭，不清楚后面的情况”。

同是感染新冠病毒，有人轻症，有人重症，有人痊愈，有人死亡。我们还不清楚它的作用机制。

有专家归纳发现，新冠肺炎病人从发病起，3周之内定生死。

是生？是死？3周限期未到，谁也说不准。

梁文是武汉江夏区第一人民医院ICU的护士长，看护的都是重症病人，处在限期之内。她要盯紧病人的状态，随时调整医护措施，帮助他们度过最艰难的时期。

“最难接受的是，有的病人，你看到他好转了。他慢慢脱离呼吸机，改为无创，甚至高流量通气，你就以为他一定会好起来。但是没两天，他突然就恶化了、去世了。”梁文说着，语带哽咽。

这样的事，在ICU里经常发生。

护士的好消息

梁文不敢放松，ICU里有20张床位，在年初住满后，几乎没有空置过。

病人一批接一批，来的都是重症患者，病情变化很快。

相比轻症患者，他们的不同之处，在于肺部纤维化的程度更高，体现为严重的呼吸衰竭。

根据国家卫健委的统计，在武汉的新冠肺炎病人中，重症患者的比率在20%左右。

在用到伴随痛苦的设备时，有的患者会很绝望，问：“为什么上这个？我是不是变严重了？是不是快不行了？”

轻症患者可以自主呼吸，或者使用简单的辅助，比如吸氧面罩。但对重症患者，普遍使用了无创呼吸机。再严重些，就要用到气管插管，甚至是心肺复苏、抢救。

没有哪种措施有“体验”可言。这是当然。

比如说，相对算好的无创呼吸机，虽不造成伤口，但它不断地给病人送气、抽气，病人一定要配合它的节奏。该吸气时吸，该吐气时吐，用身体来配合机器设定。

但凡病人想讲话、想喝水，或突然有点不舒服，没能跟上机器的节奏，它就可能把气打到胃里面去，容易引起腹胀等状况。这种适应，需要一个过程。

“你能看到，他们是非常恐惧的。”梁文说。

绝大多数人不懂治疗知识，在用到伴随痛苦的设备时，有的患者会很绝望，问：“为什么上这个？我是不是变严重了？是不是快不行了？”

他们缺乏安全感，所以在乎任何一件小事。

梁文说，在ICU里，有的人会死死盯着输液，很怕他的药液没有输进去。有的人对供氧设备不放心，怀疑氧气没有给到位。只要医护人员走过，他们就一直找话说，希望把人留在床边。他们问东问西，极少数还会出口伤人。梁文说，这都是焦虑的表现。

在交流中，除了必要的治疗上的询问，梁文也会鼓励他们。

“我喜欢用正能量的事例，比如院里的谁，重症的好转了，甚至转轻症了；哪个床位的病人出院了，来给他们增加信心。”梁文说。

病人需要好消息，尽管那不是全部。

江苏来的支援队

其实，梁文也需要好消息。

她一个多月没回家了，除夕夜是在医院过的，大年初一回了趟家，只是收拾行李。1月下旬，武汉进入“战时状态”，她和其他医务人员一样，在医院吃住，进行自我隔离。走的时候，家人一直望着她的背影。她忍着不哭，直到忍不住。

ICU里另一名护士倪宝红，没回过一次家，她不清楚哪天在过节，“反正就在医院上班下班，和平时一样”。

即便如此，医护人员依然不够，难以应对在除夕前后暴增的病人。

不只是武汉本地的医护人员过不了春节，1月23日“小年夜”时，廉海容还以为新冠肺炎离他很远。他是无锡市江南大学附属医院呼吸内科的专科医生，那天的武汉传出“封城”消息，他意识到了疫情的严重性。

对全新的一种病毒，医生也会怕。廉海容科室的年轻人，还对他开玩笑说，如果这病发生在无锡，“要我去上战场的话，我就做个逃兵了”。

廉海容笑答：“病毒暂时到不了无锡，时间还早呢。”

他没想到，就在当晚9点，他将成为第一批江苏援鄂医疗队中的人员。

江南大学附属医院支援的第一批人有8个，队长吴小龙是院感科专家，加上廉海容在内的2名医生，以及5名护士，他们在1月26日抵达江夏一院，迅速补充到当地不断告急的医疗队伍中。

病来如山倒，医院成为战场，有武汉本地的医生护士“倒下了”。

吴小龙到时，将医院的诊疗流程重新布局，规划了污染区、过渡区、清洁区。其他医生护士则在接受紧急培训，3天之后，他们都上了前线。没有人真的做逃兵。

程浩然是位年轻的护士，被分到重症组做护理，那是他的专业。重症组又分成两队，轮番进入ICU。

衣服要穿4层，最里层是自己的衣服，套一件防护服，再套一件隔离服，最后还套一件防护服。

现在的ICU，不是平时的“大通铺”或单间，而是由感染科的科室改造来的。一条约20米长的过道，一边是窗户，另一边是9个病房。20个重症患者就住在里面。

ICU的日常

重症患者没有自理能力，他们氧耗不高，起个身、喝口水，这些平常的行动，对他们都是非常费劲的过程，所以他们几乎不活动，排泄问题也在床上解决。

照顾病人的日常生活，是程浩然基础的护理工作之一。他也面对着患者的恐惧。

患者的感受是很細腻的，“你对他讲要吃饭，他就会告诉你，他吃不下。接着，他就会问你，我吃不下是不是快不行了”，程浩然说。类似的事，不可胜数。

照顾重症患者，要多一分的细腻，以及多很多的风险。程浩然也要面对自己的恐惧。

ICU的护士专业性更强，他们做得比基础护理更多。重症患者的病情变化非常快，他们要在床边不断地巡视，观察病人的呼吸、供氧、心律，出现问题要立刻向医生报告，同时做些处理。

新冠病毒的传染性很强，但他们还要做一些高危操作。

比如给病人吸痰，那是有气溶胶的高危环境，要给病人翻身、拍背，促进他们的痰液畅和，给他们做雾化。对更重的病人，要给他们做气管插管、心肺复苏，每一项的风险都极高。

他们有最高级别的防护，衣服要穿4层，最里层是自己的衣服，套一件防护服，再套一件隔离服，最后还套一件防护服。防护服是有胶带的，它把每个通气口封死，身体被闷在里面，没多久就一身汗水。

口罩方面，他们戴一个N95，再戴一个外科口罩。其他的，比如护目镜、头套、鞋套，以及面罩等，通通加在身上，不在话下。

不过，那也导致平时做惯的操作，现在非常吃力。

开始的两天，程浩然一度感到呼吸困难，担心起自己来。他有的时候去抢救病人，比如做心肺复苏时，几个轮回下来，“自己的一口气吸不上来，胸闷、头晕，需要靠着墙歇一下”。

就在这种环境里，他们在ICU，一待就是4小时。

梁文解释说，4小时是最高上限，从理论上说，他们做的防护措施，只能保证4小时内的安全。但实际上，由于人员不多，护士之间轮流换班，每天工作时间8小时。三班护士轮流换，才能保持24小时的不间断。

“谁上，谁下，全看自己感觉，如果感觉身体行，就把同事换下来”，梁文说，疫情以来，就靠同事间的互相照顾，来维持ICU的运转，没有谁会计较谁。

唯一的问题或许是，他们也不知道，这样的日子还要持续多久。

很多病人早期一个礼拜时，一点事儿都没有，或者是症状很轻，有的仅仅有点发烧。但是，7～10天的样子，有的病人会突然一下子加重，整个肺就白掉了。

狡猾的病毒

目前为止，新冠病毒疫情的扩散得到控制，但特效药还没有出现，形势依然严峻。

即便是被寄予厚望的瑞德西韦，被发现有明显的疗效，但它的临床试验结果，至少要等到4月初。这还是乐观的估计。

而在过去的一个月里，探索新冠病毒的过程中，人们逐渐认识到它的“狡猾”。

廉海容医生介绍说，他了解到的确诊病例里，核酸检测为阳性的只有30%。那么，早期以核酸为主的检测办法，实际上漏掉了一大半患者。现在，虽然加上了临床诊断指标，也就是CT影像学检查，但又出现了无症状患者。甚至，还有痊愈出院的病人，再次被检测为核酸阳性。

所以，判断一位病人是不是新冠肺炎患者，很难达到100%的准确率。

廉海容说，比如现在医院收治的一个小伙，他是雷神山医院的一位建设者，他可能是身体太累了，但却被某医院检测为新冠肺炎。“我一看就感觉不对”，廉海容说，那CT影像不是新冠肺炎的，但有的医生不是专科医生，不容易看到细微的差别。

过了两天，廉海容对小伙做了复查，CT影像显示病灶消失了，果然只是普通肺炎，不是新冠肺炎。

但小伙已经被收治在新冠病区，只能再去接受隔离。廉海容无奈说道，是或不是新冠肺炎病人，很难被完全确定，难免就有“漏网之鱼”。而考虑到病毒的传染力，漏网的少数也是不可小觑的。

究其原因，目前对新冠病毒的认识还很模糊。我们仍需要继续攻克。

比如说，对新冠病毒如何引起恶化，现在就还没有掌握机制。廉海容说，根据他的观察，病毒感染、引起恶化，并没有什么特异性，早期新闻说是老人易感，但它其实覆盖全年龄层。

程浩然在ICU观察到的是，实际上，30～50岁年龄层的重症患者是最多的。

谁会恶化？也没有特定规律，或说目前没有掌握规律。正常来说，从染病到痊愈，病灶像山峰一样，有起有落。但有的病人却是突然恶化的。

“我们现在发现，很多病人早期一个礼拜时，一点事儿都没有，或者是症状很轻，有的仅仅有点发烧。但是，7～10天的样子，有的病人会突然一下子加重，整个肺就白掉了。”廉海容说，并且突然恶化的情况，也没有特定的年龄层。

突然恶化的病人，情况急转直下，“基本上，生还的希望就不大了”。他强调说，新冠病毒和流感病毒不同，尽管体现的形式接近，但它在医学上是空白的，现在放松警惕还太早。

她也从不流露软弱。她只会说自己防护很好，吃得好，住得好，一下班就回宿舍。“在外的孩子，不都是这样吗？”

在外的孩子

不只是轻症患者，看似在痊愈中的重症患者，也会有突然恶化的状况。在 ICU里，梁文和程浩然都见过很多了。

因为没有特效药，他们能做的是支持治疗。痊愈要靠患者自身的免疫力。

支持治疗的措施，从重到轻，依次是心肺复苏、气管插管、无创、高流量通气。到最轻的一级，病人就算是轻症患者了。但是，因为存在突然恶化的可能，重症患者即便是在康复了，也不代表正在取得胜利。

有的人还很年轻，“30岁的，40岁的，你以为他们撑过去了，但最后却没有”。

那是最让梁文难过的时候，她说：“人在一起都是有感情的。你鼓励他好起来，他也告诉你，他在好起来了。他会跟你讲他的家庭、他的儿子，给你讲他的宠物，还讲他出去以后要干什么。我们医患双方，都可以看到他描述的那个很美好的场景了。”

“但是，就是在你想不到的一天，突然他的病情恶化了。”

梁文说时，语气哽咽着，但她不会把这个状态带到ICU。她会告诉病人的，都是一切会好起来。

对着家里，她也从不流露软弱。她只会说自己防护很好，吃得好，住得好，一下班就回宿舍。“在外的孩子，不都是这样吗？”她说。

有一次，父母问她，什么时候能回家？

她回的是：“等哪一天，花都开了，天气好了，疫情没有了，我就可以回家了。”

我问梁文，为什么说得这么诗意？

她笑了，说：“因为大家都知道，这就是个长久战。但谁都不知道，哪一天真的能回去。”