慢加急性肝功能衰竭预后评估指标的进展

范文瀚 罗怡平 廖威 李成忠

慢加急性肝衰竭(acute-on-chronic liver failure，ACLF)是一类在慢性肝病基础之上出现的急性肝功能急速恶化的一类临床综合征[1]。在过去的十几年里，随着抗病毒药物的广泛应用，内科治疗的系统化、人工肝及肝移植手术的日趋成熟，患者生存率得到了一定程度的提升。但其临床短期的死亡率依然较高[2]。一些反映ACLF预后的新的生化指标不断被发现，以及传统临床预测指标组合及模型的完善，使得临床医生对于ACLF预后的判断有个更多的依据。故本文拟对近年来关于ACLF预后的评估指标及预后模型进行简要综述。

一、 预测标志物

(一) 常用生化指标 在临床诊治过程中，我们通常会使用血清总胆红素(TBil)、血清谷丙转氨酶(ALT)、凝血酶原活动度(PTA)、血清白蛋白(Alb )、血氨等一些常见的生化学指标对患者进行预后的综合评估。此外，ACLF患者甲胎蛋白(AFP)水平与肝细胞损伤后再生程度成正相关。在一项小样本的研究中[3]，研究者采用细胞角蛋白(CK-7)染色法对45例急性肝衰竭或肝损伤的患者进行肝脏组织学评估。该研究认为，急性肝损伤患者的恢复，可能需要大量和持续的肝干/祖母细胞(LPC)的诱导，直到成熟细胞(MH)的充分再生，而血清AFP水平可能是肝衰竭患者血清LPC的标志物。

(二) 新生化指标 1.载脂蛋白A-V 以往的研究表明，严重的肝损伤可引起大量的代谢异常，脂质代谢紊乱在肝衰竭的早期阶段很常见，这可能与载脂蛋白(apo)基因的异常表达有关[4]。载脂蛋白A-V(ApoA-V)作为载脂蛋白A类的最新成员，在肝脏中表达并分泌到血浆中。其血浆浓度和mRNA表达的变化比其他载脂蛋白更显著[5]。在一项前瞻性研究中[6]，研究者对HBV相关的ACLF进行了一年的随访。研究显示，血浆APOA-V浓度在预后不良的ACLF患者中的水平要明显低于预后良好者，故可能是预测HBV-ACLF患者预后的新指标。2.角蛋白-18及裂解角蛋白-18 最近的一项研究中[7]，Macdonald等试图通过测量ACLF患者体内细胞凋亡的血清标志物水平来阐明ACLF患者的基本细胞死亡机制。 他们证实了两种细胞死亡标志物，血清角蛋白-18水平(K18)和裂解角蛋白18(CK18) 在ACLF患者中的不同表达。他们认为，大部分ACLF患者中，CK18的水平明显升高，而严重的ACLF患者K18水平升高更为显著。这一结论提示，评估CK18及K18水平，可能有助于预测肝硬化或急性失代偿患者是否会发展为ACLF。3.血清骨桥蛋白 骨桥蛋白(opn)又称骨涎蛋白I(bsp-1或bnsp)，是由spp1基因(分泌性磷蛋白1)编码的一种糖蛋白。其可通过改善炎症反应来参与肝损伤的进展，从而诱导大噬菌体和中性粒细胞的活化和迁移。有研究表明[8]，opn可能是慢性病毒性肝炎发生与发展期间纤维化和门脉高压的生物标志物。在一项二乙基亚硝胺或缺血/再灌注诱导的小鼠肝损伤模型中[9-10]，骨桥蛋白通过改善大噬菌体中IL-6和TNFα的产生和抑制炎症发挥了保护作用。在肝癌和急性肝衰竭发生和发展期间[11-12]，opn可能在肝祖细胞(hpc)的扩张和促进肝再生中发挥关键作用。在一项小样本的研究中[13]，研究者纳入54例HBV相关的ACLF患者，并测定其血清opn水平。结果显示，HBV-ACLF患者血清opn水平明显高于慢性乙型肝炎患者和健康对照者(P<0.01)，进一步根据opn水平，将ACLF患者分为低死亡率风险组、中等风险组及高风险组。其结果显示，高风险组与低风险组预后较差(P=0.009)。由此看来，血清opn很可能是HBV-ACLF预后的独立危险因素。4.中心粒细胞明胶酶相关载脂蛋白(ngal)是脂质运载蛋白-2基因(lcn2)的产物，在许多组织和细胞类型中表达，特别是中性粒细胞。先前与ngal在临床应用相关的信息大多来源于研究其作为肾损伤生物标志物的可能作用的研究。研究表明，由于缺血性或肾毒性的原因，急性肾损伤(AKI)的早期尿ngal水平显著增加，并可维持7 d。尿液中的ngal水平已被证明可以预测AKI患者的硬临床终点。近年来，越来越多的学者聚焦于肝脏中ngal水平变化。有研究认为[14]，与肾脏相似，由于肝损伤，肝脏中的lcn2基因也被上调， 肝细胞也是导致实验性肝损伤后lcn2产生增加的主要细胞类型。一项近期大样本的临床研究中[15]，研究者检测了716例肝硬化及ACLF住院患者尿液及血浆中的ngal水平，并且评估了肝脏活检中LCN2基因的表达。结果显示，在肝硬化及ACLF患者肝脏中有明显的LCN2基因上调，其中ACLF患者肝脏中LCN2基因表达超标更为显著，所以，ngal是肝硬化及ACLF住院患者预后的一个很好的生物标志物，提高了现有预后标志物及模型的预测水平。

(三) 免疫细胞及相关细胞因子 ACLF的发病机制主要基于免疫炎症反应增强，但其内在机制仍尚不清楚。近年来，很多研究着眼于探索潜在的关键免疫分子靶点，用以作为HBV-ACLF的早期预测标记。此外，一些促炎因子和抑炎因子水平及比例的失衡导致肝细胞与宿主细胞交互作用介导免疫反应的异常，从而影响ACLF的预后。

1. 白介素-10(IL-10) Wang[16]等利用细胞因子微球技术(Cytometric Bead Array CBA)测量了27例ACLF患者血浆中的炎症细胞因子白细胞介素(IL)-1β、IL-2、IL-4、IL-6、IL-8、IL-10、IL-12 p70、肿瘤坏死因子(TNF)-α和干扰素(IFN)-γ的浓度。其中IL-4、IL-12p70、IFN-γ检测不到，IL-1β、IL-6、IL-8、IL-10、TNF-α水平明显高于健康对照组。其中，只有IL-10是唯一在ACLF患者中比发生ACLF前及(P<0.024)无ACLF的慢乙肝患者(P<0.08)均明显下降的炎症因子，且IL-10浓度与ALT水平呈正相关(r=0.711，P<0.001)。所以，慢性乙型肝炎急性加重期血浆IL-10水平的评估可能为乙肝病毒ACLF进展提供早期预测指标。2. 白介素-33(IL-33) 众所周知，在急性肝损伤所致的ACLF中，有肝细胞坏死引起的先天性免疫激活导致危险相关分子模式(DAMP)的释放及细菌-病原体相关分子模式(PAMP)机制，后者可以直接激活DAMP。单核细胞在肝脏先天免疫反应中起着关键作用。最近的研究证实认为[17]，单核细胞功能不全与急性肝功能衰竭有关。白介素-33(IL-33)作为白细胞介素-1家族的成员，是一种分泌型细胞因子，能改变单核细胞功能及其对脂多糖的反应，在晚期的免疫反应中起作用。Du[18]等分析了HBV-ACLF、无ACLF的慢性乙型肝炎(CHB)和正常对照组人群血液和肝脏标本中IL-33/ST2水平及其与疾病严重程度的关系。结果发现，血清IL-33水平与肝功能严重程度相关。单核细胞IL-33治疗可显著增加HLA-DR、CCR2和CD80的表达，增强LPS刺激TNF-α、IL-6和IL-1β的分泌，但不影响其吞噬能力。此外，IL-33信号增强了单核细胞对脂多糖的ERK1/2激活。研究证实，HBV-ACLF患者的IL-33/ST2轴表达增加，IL-33/ST2轴表达增加与肝病严重程度相关。3.Th17/Treg细胞比例 Th17是一种能分泌IL-17的T 细胞亚群，同时能增加促炎细胞因子包括IL-6、IL-1β、TNF-α等生成能力，在自身免疫性疾病和机体防御反应中具有重要的意义。这些促炎因子的过度表达是引起ACLF的主要原因之一[19]。有研究认为，晚期ACLF患者体内Th-17水平显著高于早期患者。近年来的多项研究表明[20-21]，在ACLF的发生发展过程中，Th17/调节性T细胞(regulatory T cell，Treg)比例会出现失衡，在ACLF恢复期，Th17细胞水平增加，Treg水平下降，导致Th17/Treg值升高，导致病情加重。所以，Th17/Treg细胞比例的改变可能是预测ACLF预后一个较为重要的指标，而Th17/Treg水平的下降可能预示这机体免疫机能的恢复。

(四)基因学标志物 MicroRNAs的表达 近年来，microRNAs (miRNAs)作为一类新的非蛋白编码的调控类，单链小RNA( single-stranded small RNAs) 受到了人们的重视。miRNAs被认为是关键的基因表达的转录后调节因子，被认为在正常生理和疾病发展中起重要作用。有研究证实[22]，慢性乙型肝炎患者血浆中miRNAs的表达与健康对照组不同。Chen[23]等采用全基因组芯片技术，对104例ACLF患者和96例无症状携带者(ascs)的病例对照miRNA谱进行了比较，并用定量逆转录聚合酶链反应进行了验证。结果显示，ACLF组增加了45个miRNAs，减少8个mirnas。ACLF组hsa-let-7a和hsa-miR-16基因的表达分别比ascs组增加8.58倍和8.63倍(P<0.001)。所以，hsa-let-7a和hsa-miR-16基因可能与促进ACLF的发生有关，是否可作为预测ALCF的发生，还有待进一步验证。另有研究认为[24]，miRNA-1187可通过抑制caspase-8的表达达到防止肝细胞凋亡的作用, 可能成为急性肝衰竭治疗的一个潜在的预测因子。

二、 预后模型

由于AFLC发生发展机制较为复杂，且病变部位可能涉及多个脏器及组织，仅靠单一的指标去评估无法完全及精准的反映疾病的严重及预后。因此，需进一步通过统计学方法建立相应的多因素预后模型，以提高其预测的特异性及敏感度，而其中有很多模型则是在经典模型基础之上进行了改良及完善。

(一)经典模型的优劣 1.Child-pugh(CTP)评分 最早期的Child-pugh(CTP)评分在临床中应用已超过50年。到目前为止，依然是内外科用于量化评估肝硬化患者的肝脏储备功能的经典模型之一。但也存在一定缺陷，比如腹水可受利尿剂影响，白蛋白水平可通过静脉输注发生改变。此外，肾功能情况未能在模型中体现等，导致CTP评分不能完全反应病情严重程度及预后。2.MELD及其衍生评分 MELD评分最初用于预测接受经颈静脉肝内门体分流术的患者术后3个月内的死亡率，随后被发现可用于确定预后和接受肝移植的优先顺序。相对于CTP评分而言，MELD更为细化，更能准确预测终末期肝病的预后。在次基础上，Biggins等[24]通过前瞻性多中心的临床研究，对MELD评分进行了改良，联合血清Na建立了MELD-Na评分。较MELD更能准确评估终末期肝病预后，但对于初期肝病患者，应用价值有限。3.CLIF-SOFA评分 2013年由EASL肝衰竭小组在序贯器官衰竭估计评分(SOFA)的基础上改良而来。有研究将其与MELD、CTP及APACHE评分进行对比，其能更高的预测ACLF的短期死亡率。但由于使用人群以欧美为主，而欧美人群大部分以酒精性肝病为主，故对于已HBV感染的亚洲国家而言，并不十分适用。近期EASL小组根据多中心研究结果，对该模型进行简化为CLIF-OF[26]。

(二)新评估模型的探索 1.ALBI模型 白蛋白-胆红素(ALBI)评分是结合血清白蛋白和胆红素，是一个新的模型来评估严重程度的肝功能不全的新模型。ALBI score[27]=0.085(abumin g/L)+0.66lg(TBil μmol/L)。有研究认为，与Child-Pugh或Meld等经典评分相比，ALBI评分对HBV相关肝硬化患者的长期生存预测更为精确。在另一个针对ACLF患者的评估中[28]，研究者对84例HBV-ACLF患者、56例CHB患者和48例健康对照者进行禁食12 h后取血进行病毒学指标和生化检查。结果显示，ACLF组ALBI评分明显高于健康对照及CHB组(P=0.001)。多因素分析显示，ALBI是ACLF患者3个月死亡率的独立预测因子(P<0.001)。2.HINAT-ACLF模型 近期来自国内的一项研究[29]，通过采用cox比例风险回归分析确定疾病进展的独立预测因子，建立预测预后的回归模型，筛选出肝性脑病、INR、中性粒细胞淋巴细胞比率、年龄和TBil五个独立危险因素, 称为HINAT-ACLF模型。该模型在ACLF诊断后28 d和90 d的相应预测错误率降低了16.4%～54.5%，显示出较强的预测价值。 3.COSSH-ACLFs模型 在一项国内多中心大样本的前瞻性临床研究中，Wu等[30]分析了13个肝病中心的1 322例肝硬化急性失代偿期或慢性乙型肝炎(CHB)肝损伤住院患者的临床资料，并制定出了新的预后模型=(0.741×INR+0.523×HBV-SOFA+0.026×age+0.003×TBil)有19.3%的HBV病原学患者被额外诊断。新的标准诊断出近20%的乙肝患者有aclf诱因，从而增加了他们接受及时强化治疗的机会。

三、小 结

ACLF的发生发展机制较为复杂，在病情进展过程中容易受各种因素干扰，且疾病可累及多个脏器，从而影响其预后。现除了传统的评估指标，很多新指标及新的预测模型不断涌现，为临床医生提供多方面的借鉴。而单项指标或单个模型仍无法全面评估疾病的预后。如何更精准的判断ACLF的预后，一方面需要发掘敏感性及特异度更高的新指标，另一方面需要进行大样本临床数据的统计，制定更合理的预测模型。