郝小波教授治疗葡萄膜炎经验

周智媛，盛雪霏，吴慧玲，高荔姗，钟舒阳

（1.广西中医药大学研究生院，广西 南宁 530200；2.广西中医药大学第一附属医院，广西 南宁 530023）指导 郝小波

在古代文献中，葡萄膜炎属于中医学“瞳神紧小”“瞳神干缺”“云雾移睛”“视瞻昏渺”等范畴。因Behcet病可见眼赤及口腔、生殖溃疡，中医称之为“狐惑病”。其病因多为外邪侵袭与内伤两大原因。肝开窍于目，外感风热之邪内侵于肝，肝郁化火、肝胆火旺，循经络上犯黄仁，黄仁受灼，发为本病。或感受风湿之邪，内蕴化火，熏蒸黄仁所致。内伤则为肝肾亏虚，虚火煎灼黄仁而致瞳神紧小，发为本病。郝小波教授是广西名老中医、广西中医药大学第一附属医院眼科主任医师，从事中医眼科临床、教学、科研工作30余年。对葡萄膜炎的诊治具有丰富经验。笔者将郝小波教授近年来诊治葡萄膜炎的经验总结如下。

1 六经辨证

六经辨证是张仲景《伤寒杂病论》的一大特色，其六经辨证源自《黄帝内经》五脏阴阳理论，是中医基本辨证治则的具体运用与体现，对临床各科具有普遍指导意义。《伤寒论》中六经辨证同时也丰富了中医眼科理论体系。中医眼科学指出葡萄膜炎有狭义与广义之分，狭义所指眼中虹膜、睫状体、脉络膜的炎症。而广义的葡萄膜炎是指发生于葡萄膜、视网膜、视网膜血管及玻璃体的炎症。郝小波教授结合《中医眼科六经法要》中六经辨证理论认为虹膜、睫状体、睫状体小带、前房角、视网膜属足厥阴肝经，房水属足少阳胆经，玻璃体属手太阴肺经，脉络膜属手少阴心经，黄斑区属足太阴脾经，眼内的一切色素属足少阴肾经。如系脉络膜方面的色素病，应从心肾辨证；如系视网膜、虹膜睫状体的色素病变，应从肝肾辨证；如系黄斑区的色素病变，应从脾肾辨证。根据这一理论把六经辨证应用于葡萄膜炎辨证之中，在治疗葡萄膜炎中抓住主要矛盾，在六经辨证体系的统领下，以脏腑辨证为基础，确定病位，再结合八纲辨证以辨病性，全面调整患者体质，对阻断或减轻疾病的复发，提高临床疗效都具有重要的指导作用［1-2］。对于急性葡萄膜炎患者，如全身伴随症状不明显，则可结合五轮辨证，同时参照内眼结构学说与六经相属学说进行辨证施治，亦能获得满意的临床疗效。

2 从络病论治

非感染性葡萄膜炎中的白塞综合征葡萄膜炎，其发展过程中有不同程度的血液微循环障碍，导致血管内皮细胞受到破坏，血液浓稠度增高，易出现血栓，导致视网膜脉络膜渗出、血管迂曲并有出血等，甚至后期多出现视网膜血管闭塞。这符合中医的“血瘀证候”“久病入络”，血瘀阻滞，损伤三焦水道，使得该病缠绵难愈。治疗本病的思路可在上述辨证中结合从络论治，灵活运用“通络法”，其治疗大法为活血化瘀、清热除湿、排毒逐瘀。使经络瘀血消散，则邪去病安，因血瘀贯穿于该病的始终，故活血化瘀药物可灵活运用于本病的不同治疗时期，临床常选用牡丹皮、生蒲黄、茜草、白花蛇舌草、紫草等清热活血；桃仁、红花、赤芍、丹参、鸡血藤、郁金、香附行气活血；三棱、莪术、僵蚕等破瘀散结。

3 健脾益肾法论治

郝小波教授善用健脾益肾法论治慢性葡萄膜炎，收效明显。郝教授认为慢性葡萄膜炎，患者大多有长期使用糖皮质激素史，激素易损伤脾胃，脾胃为水液代谢枢纽，脾胃受损，升降失常，水湿泛滥阻滞中焦，使得病情缠绵难愈。或外邪水湿侵犯，日久化热，上犯目窍。脾胃虚弱，久病及肾，导致肾精不足，水不涵木，最终致脾肾两虚。因此慢性葡萄膜炎的特点为脾虚为本，湿阻或湿热为标。治当宜健脾益气，滋补肾阴，祛湿通络。选方用药以此为大法，可以参苓白术散或五苓散为基础方辨证加以益肾之品，但需注意祛湿药宜中病即止，因祛湿药辛燥或渗泄，燥易伤阴，泄易耗伤正气，致脾虚更甚，湿又再生，可适当加用少许养阴药，使湿去而不伤阴。从脾肾入手，平衡机体阴阳，使正气旺盛，正气存内，邪不可干，从而缩短病程、加快疾病康复，减少复发。

4 重视体质辨识与护理

现代中医眼科学者认为葡萄膜炎患者的体质因素与疾病复发率、转归、辨证、施治有密切关系。郝教授在《以“治未病”理论指导葡萄膜炎的防治》［3］中以中医体质辨识理论指导，发现了易患葡萄膜炎的体质常常表现为以下五种类型：阴虚质、阳虚质、气虚质、湿热质和痰湿质。通过体质偏颇来调整处方用药及采用其他中医疗法治疗葡萄膜炎患者，从而能更好地纠正患者体质的偏颇。同时注重对葡萄膜炎患者进行体质辨识的护理也是至关重要，郝小波教授团队前期研究结果表明不同类型的葡萄膜炎患者的病理体质不同，不同体质患者的护理手段也不同，有针对性的护理干预对葡萄膜炎患者的诊治与预后能起到积极的促进作用［4］。

5 常见中医特色疗法

5.1 穴位埋线治疗 主要应用于反复发作的顽固性、慢性葡萄膜炎患者。常选取命门、关元、膏肓、肾俞、曲池，足三里为主穴（均有调整免疫功能的作用）［5］，并根据患者体质情况辨证选取配穴，例如，脾虚湿盛配脾俞、三焦俞、丰隆、大横；肝郁气滞配肝俞、阴陵泉、中都；阳气不足配以身柱、命门等。本病常规西医治疗临床多用糖皮质激素、加免疫抑制剂环孢素，合并眼前段炎症时局部点滴激素眼液及散瞳剂。这些药物一旦停药容易复发，且存在诸多并发症和毒副作用。郝小波教授团队在前期临床研究中发现：穴位埋线在调节免疫方面有一定的治疗作用，在常规激素及中药治疗基础上使用穴位埋线，有助于改善顽固性葡萄膜炎患者的免疫状态、减少复发率，是治疗顽固性葡萄膜炎的一种有效方法［6］。

5.2 离子导入疗法 适用于葡萄膜炎的各种中医证型。此方法适用于急性发作期，或全身口服激素减量时，或患高血压、糖尿病时不适合全身使用糖皮质激素时，可应用糖皮质激素患眼局部离子导入治疗。每日1～2次，视病情、患者眼压及角膜情况决定治疗时间。

5.3 艾灸疗法 适用于葡萄膜炎湿证、虚证或其他证型合并外感证者。艾灸部位以督脉、膀胱经为主，可配足三里、丰隆穴。外感风寒、风热感冒可配肺俞、大椎穴；风热可加曲池穴；寒湿较重配足三里、丰隆、关元、神阙、中脘等穴，甚至可在神阙穴上进行隔姜灸。

以上三种中医特色疗法可单独使用，亦可几种疗法联合应用。

6 验案举隅

患者，男，24岁，因“双眼视朦3月余，加重1周”于2019年5月8日来诊。专科情况：右眼视力0.4，眼压：10 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），右眼角膜上皮Ke（+），角膜后有少许尘样kp，房水清，右眼瞳孔欠圆，直径约1 mm；左眼视力0.2-1，眼压：10 mmHg，左眼角膜上皮Ke（-），房水清，左眼瞳孔欠圆，直径约1 mm，眼底检查：眼底隐见视盘边界尚清，黄斑中心凹反光未见。光学相干断层扫描（OCT）检查：右窥不清，左黄斑区水肿。伴大便溏烂，时有腹胀，舌质淡红，苔白厚，脉滑。诊断：双眼葡萄膜炎，证属脾虚湿浊上泛。

治疗方案：氢化泼尼松2 ml离子导入，每天1次。普拉洛芬滴眼液、妥布霉素地塞米松滴眼液交替滴眼，每日各4次；妥布霉素地塞米松眼膏睡前涂眼。艾灸督脉、膀胱经，以及神阙、关元、气海、中脘、足三里、丰隆穴，每日1次，每穴20 min。健脾利湿中药内服，方选五苓散加减。方药组成：桂枝10 g，茯苓30 g，猪苓15 g，泽泻10 g，白术15 g，薏苡仁30 g，厚朴15 g，白蔻仁10 g，杏仁10 g，枸杞10 g，女贞子15 g，旱莲草15 g。15剂，水煎服，每日1剂，每日2次，温服。2019年5月19日二诊：患者视力提高，大便已成形。专科情况：右眼视力0.5，眼压：12 mmHg，右眼角膜上皮Ke（+），角膜后有少许尘样kp，房水清，右眼瞳孔欠圆，直径约1 mm，眼底仍窥不清。左眼视力0.4，眼压：12 mmHg，左眼角膜上皮Ke（-），房水清，左眼瞳孔欠圆，直径约1 mm，眼底见视盘边界尚清，黄斑隐见。舌质淡红，苔白略厚，脉滑。继续予艾灸治疗，隔日1次，眼局部用药为妥布霉素地塞米松滴眼液，每周减量1次，中药维持原治疗方案。三诊：6月15日检查视力右眼0.5，左眼0.6，双眼眼压：11 mmHg，舌质淡红，苔薄白，脉滑。OCT复查示：左眼黄斑水肿消失。

因患者为服务行业人员，平素熬夜及饮食不规律，为防止病情复发，除使用上诉中药外，还给予经络穴位埋线治疗以提高患者免疫功能。穴位埋线治疗（常用穴位：膏肓、肝俞、肾俞、脾俞、命门、足三里、丰隆、曲池、关元、气海等，每次选6～10穴，半个月埋线1次）7次，随访2个月未再复发。

7 小结

葡萄膜炎中西医结合治疗可以有效减轻西药的毒副作用，同时更有利于本病的长期治疗及提高患者生存质量，具有临床推广价值［7］。充分发挥中西医结合治疗的优势，也是目前临床中努力突破的方面。郝小波教授从事临床多年，在诊治葡萄膜炎中医基础理论方面有一定的理论创新，且在诊治方面有较深的造诣，为众多的葡萄膜炎患者带来了光明，同时也是年轻医师学习的榜样，其临床经验值得我们传承和学习。