全螺纹无头加压空心螺钉修复胫骨远端三平面骨折的临床效果*

马智林 冯文方 段晓伟 李德磊 胡润桐 陈欣志 乔国勇* 牛静 张永涛

胫骨远端三平面骨折常见于青少年，即胫骨远端在水平面、冠状面、矢状面上均有骨折[1]。骨折端不稳定，累及踝关节，如果治疗不当，将发生骨折畸形愈合、皮瓣坏死、踝关节创伤性关节炎、关节僵硬等并发症，严重影响患者下肢的行走功能，甚至留有下肢功能障碍[2]。常用治疗方法为切开复位解剖板（锁定或普通）内固定，存在创伤较大、骨折端血运破坏较多、皮瓣坏死风险高、骨骺损伤大等缺点[3]。本院选取2017 年11 月至2018 年8 月采用全螺纹无头加压空心螺钉治疗胫骨远端三平面骨折的12 例病例资料进行研究，患者骨折端剥离少，软组织覆盖良好，创伤小，并发症少，对骨骺影响小，操作简单，可精准置入，取得了满意疗效，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2017 年11 月至2018 年8 月在本院接受治疗的胫骨远端三平面骨折患者12 例。其中，男7 例，女5 例; 年龄11 ～17 岁，平均（13.33±1.92）岁; 致伤原因: 车祸伤7 例，高处坠落伤5 例; 内侧型4 例，外侧型8 例; 不伴腓骨骨折者4 例，伴腓骨骨折者8 例，其中伴腓骨骨折者行腓骨解剖接骨板内固定; 受伤至手术时间1 ～8 d，平均（3.67±2.35）d。

1.2 手术方法

给予连续硬膜外麻醉，患者取仰卧位，术野消毒，以骨折端为中心，沿胫骨脊走行，向外侧的经胫前肌前缘的弧形切口，切口长度应达踝关节腔，沿骨膜剥离，将胫前肌牵向外侧，显露骨折端，同时显露踝关节腔。合并腓骨骨折的患者，须增加小腿远端外侧切口，显露腓骨骨折。清除骨折端卡压的软组织及凝血块，探查踝关节腔，去除破碎软骨片，清理冲洗关节腔。对于合并腓骨骨折的患者，先复位腓骨骨折，置入腓骨远端解剖板固定腓骨骨折，然后复位胫骨远端三平面骨折。C 型臂X 线机透视下，解剖复位胫骨远端三平面骨折，置入2 ～4 枚克氏针固定骨折，透视确认克氏针及骨折位置良好，空心钻沿克氏针建立螺钉通道，测深尺精确测量所需螺钉的长度，沿克氏针精准置入2 ～4 枚全螺纹无头空心加压螺钉，使螺钉尾部刚好全部拧入骨皮质，去除引导螺钉置入的克氏针，被动活动踝关节至正常范围，无内固定松动及移位，清洗及逐层缝合切口。术后给予抗炎、抗凝、抬高患肢、冰敷、消肿等治疗，夜间睡眠时石膏固定保护患肢4 ～6 周。

1.3 观察指标

记录患者的切口长度，手术时间，术中、术后出血量，骨折愈合时间，术后肢体肿胀程度，骨筋膜室综合征的发生率，骨折区域疼痛情况（VAS 评分），皮瓣坏死情况（范围及大小，有无内固定或骨外露），内固定物松动、断裂情况，踝关节功能恢复情况，创伤性关节炎，关节僵硬的发生率，术后开始下地活动的时间，出现感染的病例数。末次随访时，疗效按照AOFAS[4]踝与后足功能评分，总分100 分，优90 ～100 分，良75 ～89 分，可50 ～74 分，差＜50 分。

1.4 统计学方法

采用SPSS 17.0 统计学软件对所得数据进行处理，计量资料使用均数±标准差表示，术前、术后AOFAS 评分和VAS评分的比较，属于两样本均数的比较，使用两独立样本 检验进行比较，以＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

切口长度为5.00 ～8.50 cm，平均为（6.63±1.03） cm;手术时间为70 ～120 min，平均为（87.92±14.37）min; 术中出血量为40 ～100 mL，平均为（57.08±21.26） mL; 术后出血量为30 ～80 mL，平均为（45.83±14.12）mL; 骨折愈合时间为8 ～18 周，平均为（12.08±2.97）周; 术后肢体均肿胀，但未出现骨筋膜室综合征，未出现皮瓣坏死，无内固定外露及骨外露情况，内固定无松动、移位及断裂情况，术后2.5 个月，出现1 例踝关节创伤性关节炎症状者，主要表现为踝关节僵硬、疼痛，但X 线检查无骨端硬化、骨赘形成等阳性表现，经活动锻炼后痊愈，踝关节疼痛消失，活动良好，无关节僵硬患者，术后9 ～16 周，平均（11.67±2.31）周开始部分负重，扶拐下地行走，无切口感染患者。

AOFAS 评分，末次随访时与术前比较，差异有统计学意义（＜0.05），见表1。优8 例，良4 例，可0 例，差0例，优良率100%。

VAS 评分，术后3 d 与术前比较，差异有统计学意义（＜0.05），见表1。

表1 术前、术后的AOFAS、VAS 评分比较

典型病例1: 患者，男，13 岁。高处坠落伤致胫骨远端三平面骨折（外侧型），使用2 枚全螺纹无头加压空心螺钉对胫骨远端三平面骨折内固定，见图1。

图1 A.正位X 线片，可见胫骨远端骨折，其中胫骨远端矢状面延及踝关节面，水平面的骨折线向外侧延伸;B.侧位X 线片，可见冠状面存在骨折;C.CT 片可见骨折通过水平面及矢状面，其中矢状面的骨折延及踝关节面;D.可见骨折通过冠状面，骨折线延及踝关节面;E.可见骨折通过冠状面及水平面，骨折分离移位严重，为胫骨远端三平面骨折; F、G.术后2 周，X 线检查可见胫骨远端水平面、矢状面及冠状面的骨折线，骨折对位对线均良好，累及踝关节面的骨折复位良好，胫骨远端踝关节面光滑

典型病例2: 患者，男，15 岁。车祸伤致胫骨远端三平面骨折（内侧型）合并腓骨骨折，使用腓骨远端解剖板对腓骨骨折内固定，使用4 枚全螺纹无头加压空心螺钉对胫骨远端三平面骨折内固定，见图2。

3 讨论

3.1 胫骨远端三平面骨折区别于普通胫骨远端骨折的治疗特点

胫骨远端三平面骨折发生在胫骨远端干骺端，经骺板向远端延及骨骺，是骨骺在逐渐发育成熟过程中的一种过渡性损伤; 它不同于普通的成人的胫骨远端骨折。在固定时，普通成人的胫骨远端骨折无需考虑内固定物对骨骺的损伤，可供选择的内固定物种类较多，如各种类型的接骨板、螺钉、空心螺钉、外固定架等; 而胫骨远端三平面骨折的骨骺尚未完全成熟，在追求坚强内固定的同时，还应尽可能减小内固定物对骨骺的损伤，以及内固定物对骨骺生长阻滞的影响，接骨板螺钉内固定虽然可以坚强内固定，但对骨骺生长阻滞影响的风险更大;胫骨远端三平面骨折又不同于儿童普通的胫骨远端骨折，对于儿童胫骨远端骨折的治疗，应尽可能减小骨骺损伤，必须穿过骨骺固定时，一般选择直径小于2.0 mm 的克氏针，而胫骨远端三平面骨折，其骨骺正在向成熟期过渡，患者骨骺趋于闭合，发生骨骺早闭、踝关节畸形的风险小于儿童普通的胫骨远端骨折，可供选择的内固定物较多，即使骨骺内置入螺钉，本组患者并未出现骨骺早闭、骨骺骨桥形成、踝关节畸形。

3.2 手术适应证的选择

胫骨远端三平面骨折，由于骨折线通过生长板全层，有出现骨骺早闭和骨折畸形愈合的风险，进而发生踝关节创伤性关节炎、关节僵硬的风险大，导致留有踝关节不同程度的功能障碍，手术是最佳的治疗方式，尽可能将骨折端复位至2 mm 以内[5-6]。本组12 例患者，在X 线检查明确胫骨远端存在骨折，均行手法复位后，石膏托外固定，复查CT，由图2C-2E 可见，经手法复位石膏外固定后，三个平面的骨折端仍存在明显的分离移位。考虑此类骨折，骨折线螺旋形经过三个平面，骨折端极不稳定，并且多数患者合并腓骨骨折，骨折端更加不稳定，难以成功完成手法复位石膏外固定。因此，此类经过手法复位石膏外固定后，复查CT，任何平面骨折端移位大于2 mm 的，均是手术的适应证[7]。

3.3 骨折固定材料的选择及本手术方式的优势

目前，国内外临床上常用的治疗方法为接骨板及螺钉固定此类骨折，固定强度高，但在显露骨折端的同时，还要向近端切开，预留骨折端近端的2 枚固定螺钉的距离，因此存在骨折端软组织剥离多、出血多、创伤大、骨折端血运破坏多、骨折愈合缓慢、皮瓣坏死风险大、局部异物感强烈等缺点[8]。外固定（如克氏针）在目前也有应用，虽然其对骨折端血运破坏也较小，但由于是外固定，稳定性不如内固定，并且由于针道与外界相通，发生感染、渗液等风险大，术后护理不方便，有时甚至需要跨踝关节固定，固定时间长，踝关节功能丧失严重[9]。

本临床手术在治疗此类骨折时选择全螺纹无头加压空心螺钉对胫骨远端三平面骨折进行内固定，与松质骨拉力螺钉相比，具有以下优点:全程加压。全螺纹无头加压空心螺钉为锥形设计，渐变螺距，螺纹前宽后窄，拧入过程中可以对骨折端全程加压，更有利于骨折愈合; 松质骨拉力螺钉，螺纹间距固定不变，拧入过程中无加压，此螺钉在钉体全部拧入后，依靠钉尾对骨骼的挤压，实现加压，拧入过浅，加压差，拧入过深，易出现螺纹对骨质的过度切割，导致螺钉把持力及加压力下降，甚至失效。软组织激惹更小。全螺纹无头加压空心螺钉为全螺纹设计，可以全部拧入骨骼，不影响软组织对骨骼的覆盖; 而松质骨拉力螺钉，留置钉尾在骨骼外，软组织激惹风险大，如钉尾上方有肌肉覆盖，活动时肌肉与钉尾摩擦，可有较明显的异物感或疼痛感。置入更加精准、简单，损伤更小。全螺纹无头加压空心螺钉为空心设计，置入螺钉前，先置入导针，透视确认位置良好后，再置入空心钻制作螺钉通道，沿导针拧入螺钉; 松质骨拉力螺钉为实心设计，置入前无导针引导，术者往往需要根据自己的手术经验，直接用钻建立螺钉通道，在建立通道时，一旦出现通道方向或位置不满意，需要改变通道的方向和位置，造成的损伤远远大于导针造成的损伤，或者在拧入松质骨螺钉时，弓由于无导针引导，导致螺钉偏离通道，甚至需要重新调整位置方向，再次用钻重新建立螺钉通道，导致额外的医源性骨破坏及骨量丢失[10]。

3.4 手术注意事项

目前，笔者使用全螺纹无头加压空心螺钉修复胫骨远端三平面骨折，操作简单，易于普及，创伤小，固定确切，并发症少，疗效满意，值得临床推广应用。