美英日德社会办医管理模式浅析

刘晴偲

摘要：社会办医是我国医疗市场重要补充资源，鼓励和引导社会办医疗机构发展意义重大。美英日德社会办医具有行政管理呈现高度多样化、质量管理呈现格局多元化、人力资源管理呈现灵活市场化、政府支持呈现普遍均衡化等特点。我国社会办医的定位应立足基层医疗来发展，要建立社会办医机构医疗质量管理的标准与评价体系。私立医院管理可采取较强社会办医机构与微小型医疗机构的分层支持方法，可通过去私立医院的医保依赖感、建立流动医生组织关怀机构、营造有利于私立医疗机构发展的社会环境等增强社会办医机构的可持续发展能力。

关键词：社会办医;美英日德;管理经验;啟示借鉴

中图分类号：R197  文献标志码A文章编号：1004-3160（2020）02-0051-06

“社会办医”，通常是指社会资本举办医疗机构的简称。从国家卫生统计年鉴的释义来看，以医疗机构登记注册为依据，按设置单位分为政府办、社会办和私人办三类。截止至2018年底，我国社会办医机构有52万以上，占医疗机构半数以上，其中非公立医院达65%。社会办医是我国医疗卫生服务体系的重要组成部分[1]。随着人民的健康多样化需求，公立医院难以满足社会多层次的医疗卫生服务期望，鼓励和引导建立公立医疗机构为主导，非公立医疗机构共同发展的多元化办医形式，形成多元化办医格局意义凸显。社会办医相关研究也成为当下热点问题。国外社会办医经过了上百年的改革实践，有成熟的质量管理标准与监管体系，在引入市场竞争和政府均衡化的支持下，提供了百姓可及性医疗服务，也为我国社会办医的运营实践与质量管理提供了借鉴。笔者通过文献法、考察法、专家法等形式，对美英日德社会办医现况与经验予以浅析，分述如下。

一、美英日德社会办医概况

（一）行政管理呈现高度多样化

社会办医按不同属性有不同型态。就管理属性而言，可分为私立营利性医院、私立非营利性医院两类。美国是全球私立医疗机构最大的国家，私立医院占比约85%，提供的医疗服务覆盖人群约占到全美人口的58%。营利性私立医院以覆盖多地区的连锁和集团形式多见，而非营利性私立医院大多规模大，设施条件好、医疗水平高。德国私立医院占比约70%，其中营利性与非营利性私立医院各占一半。日本有87.2%医院为私人医疗机构[2]，有专家通过研究日本私人医疗机构时提出，私人经济通过非营利组织模式治理也可以提供公益性服务的结论。就管理架构与组织职能而言，有董事会制和院长管理制、集团管理制等。美国采用董事会负责制，包含医院的发展规划和财政计划等，董事会聘用医院院长是首席执行官。德国则为理事会结构下的行政、医疗和护理等3种类型的院长共同决策制。日本采用院长管理制，是由缺少管理学背景的专业人士担任，所以对医院管理很难进行真正的专业准备[3]。各国私立医院具有机构管理要素高度自治权，人、财、物运行精简、高效，管理人员往往身兼数职。集团医疗的多间私立医院成立统一的人事管理中心、检查中心、采购中心等，统一采购药品、器械，各分院信息共享，减少了成本。

（二）质量管理呈现格局多元化

一是有标准化的医疗质量指标体系，法律监管严格。美国有专门用于医疗机构内部医疗质量的标评价的国际医疗质量指标体系（International Quality Indicators Project，IQIP）、医疗机构内部和地区进行医疗质量评价的医疗质量评价指标体系、用于国家层面评价的医疗质量指标项目（Health Care Quality Indicator Project，HCQI）等。德国的社会办医监管体系、医疗质量管理体系有KTQ （医疗保健的透明度和质量的合作）、EFQM（卓越质量管理）、DINEN IS09000ff标准、TQM（全面质量管理）、PDCA模式（内部问题自查、病历诊断和治疗考核）等。英国的监督评价体制有官方机制和非官方机制，如官方的“质量和结果评估”（Quality and Outcomes Framework，简称“QOF评估模式”）包括临床诊断（clinical）、中心工作组织（organizational），患者体验（patient experience）和中心其他服务（additional services）四个模块共146个指标[4]。日本成立了授权审核医院的第三方评价机构，即卫生保健质量委员会（JCQC），主要审核医疗服务质量、医疗设备有效性和安全性等方面[5-6]。

二是建立患者与员工满意度的质量文化。医院管理视角为“质量”与“人本”并行于管理全过程。首先重视的是患者的需求，如英国NHS的服务[7]，缩短患者等待时间，提供一站式服务。日本约有70%以上的患者等待就诊时间不足1小时[8]。这种致力于患者与员工满意的服务质量意识，是质量文化的核心内容。

三是建立第三方评价机制。如美国政府授权州政府制定标准，围绕设备、人力、场地、安全性等审查开业的医院[9-10]，医疗机构评审联合委员会（JCAH0）、医院协会、医学会等长期监控和定期检查医院的医疗质量。德国则由私立医院向所认可的第三方认证机构申请外部评审。日本《医疗法》要求备案和登记，以达到监管的目的[11]。英国医疗质量委员会（Care Quality Commission， CQC）主要负责质量和安全评估，监管局（Monitor）主要负责经济监管，国家卫生与临床卓越研究院（National Institute for Health and Clinical Excellence， NICE）负责技术评估、质量标准和指南的制定[12]。

（三）人力资源管理呈现灵活市场化

无论各国医院有何不同，共同的专业技术人员主体均为医护人员，私立医疗机构人力资源管理呈现明显市场化特征。

一是高级人力资源管理与私立医疗机构无隶属关系。医生大多非雇员关系，不属于任何医院，但多点执业，为自由执业者。但对新入职的医生需进行3～7年严格的住院医师培训。医生获取薪酬体现以回报与贡献为核心的原则和以市场价格与企业可支付能力为依据的标准给付。美国私立医院员工除医师之外都是聘用制，按合同管理。

二是社会组织提供为医生的服务或享有相应保障。83%美国医生在“医生组织”中行医[13]。由“医生组织”为医生发放服务薪酬，为医生作各种秘书性工作，如与保险公司谈判报销比例，更新行医职业资格，为医生交纳医生责任险，帮助医生预约患者就诊时间，管理患者电子病历等日常管理工作。英国医生可采用自愿签定合同的方式[14]。日本《医疗法》规定医生要遵循医疗法人章程和制度[15]。

三是社会激励与约束机制促使医生不断提升医疗服务效率与质量水平。美英日德采取了不同的措施来推动医院市场竞争。美国的高效激励约束机制使社会办医的管理创新能力得到了改善，并购重组和橫向扩张使医院的经济效益和社会效益同步提高。德国在卫生保健体制发展评估咨询委员会等官方智库的推动下，采取多种手段来引发和促进市场医院的竞争，这些无疑使企业价值最大化和员工效益最大化得到统一。如采用强制质量报告增加透明度、使医疗保险基金和质量挂钩的合约等，倒逼医院高薪聘请高水平医生。英国通过量化一套反映医疗服务质量的赋值指标体系（Quality andOutcomes Framework，QOF），让医生的报酬和评估结构挂钩，以激励医生提供更优质和有效率的服务;很多地区居民可自由更换家庭医生，进一步促使了全科医生以优质服务吸引居民。日本私人诊所开业医生需有医学博士学位，医生可在诊所看病，同时可到大型医院工作1～2日/每周，也会参与医学院校授课。

（四）政府支持呈现普遍均衡化

首先，税收政策的支持。美国国税局法律规定，非营利性医疗机构具有政府承认的免税资格;德国规定按要求把盈余投入到医院运营上，则免缴纳消费税;日本30%的法人税率可避开累进税率，同时对医疗机构不征收事业税，降低事业税税率等[15]。其次，可享受公立医院相同的资金投入。德国政府只要拥有明确的公益性理由，都可以申请政府投入，政府开放财政补助。再次，医保政策改革促进了私立医院发展。如德国医保支付方式改革带动了两次医疗机构大规模私有化，1993年医保付费方式改革推动第一次大规模私有化，2000年探索DRGs（按疾病诊断相关分组）付费，推动了第二次大规模私有化，DRGs支付方式促进了社会办医机构主动降低成本，缩短住院天数，减少诱导性医疗费用支付等。

二、启示与借鉴

（一）明确社会办医的定位与发展

在健康中国战略与深化医疗改革背景下，国家提出覆盖人类生命全周期的健康服务理念并在2018年和2019年卫生与健康改革任务中明确落实分级诊疗任务。卫生工作任务下沉促使我国医疗机构中社会办医在最近几年呈井喷式发展。对占据医疗市场半壁江山的社会办医应如何定位和引导发展，将是一个值得关注的问题。目前，我国社会办医主要集中在二级以下医疗机构，是承接基层医疗任务的重要群体，应立足公共卫生领域、慢病防控领域、老年医养领域、康复保健领域发展私立社区医院、诊所、护理院、康复院、老年照护院等，为社区重点人群和残障康复人群的提供健康促进服务。尤其在我国快速老龄化背景下，失能失智老年达4000多万人，而我国医疗机构护理人员仅400万，现医疗资源无法满足老年残障群体需求，借鉴日本私人医疗机构管理经验，支持社会办医开展康复、护理、安宁疗护等业务，扩大社会资本参与医养集合的发展空间，具有较强现实意义。

（二）加强对社会办医的医疗质量管控

医疗质量是社会办医市场竞争的核心要素，也是社会办医可持续发展的保障。我国社会办医服从国家和地方的标准化医疗质量指标体系管理，但质量意识不强、标准不全、监管未成体系。美英日德社会办医的典型经验在于其有严格的质量管理标准与评价并以此保持医疗水平优势，分析其标准涉及资质、人力资源、运营管理、医疗过程、服务要求、社会评价等多维度约束，有助机构管理整体水平提升。我国医疗质量管理主要为政府主管部门组织制定相关标准，来源单一，同时缺乏专门监控与管理的机构，私立医疗机构医疗质量良莠不齐问题严重。日本《医疗法》针对医疗机构有诸多要求与规范，美英的第三方评价监督机制与全面标准体系可作为我国多元医疗机构质量控制的借鉴。我国社会办医对资质是否符合岗位需求有时被忽略，尤其是岗位培训重视不够，社会办医机构人员管理与培训等呈强弱不均。我国应在社会办医机构的资质准入与运营管理上对人才保障与应用政策向美英等国借鉴。

（三）建立私立医院分层管理支持体系

我国社会办医的整体管理多数处于比较粗放式的管理与发展阶段。作为我国医疗服务体系的重要角色补充，社会办医需要加强功能布局。首先应提升实力较强的社会办医机构在专科领域建树与科研能力。我国通常没有在医疗资源布局上对私立医疗机构作特殊决定，而是按区域面积大小和人口密度决定整体医疗机构设置。纵观美国之所以出现有实力的医院大多出自私立医疗机构状况，主要是因私立医疗机构有强大的医学研究与教学背景。我国应鼓励和约束有实力的三级私立医院和有实力的医学院校担负医学研究和医疗社会人才培养相结合的任务，引导其积极参与医学产教融合，实现医教研一体化发展。其次，应提升微小型医疗机构管理水平。某些小规模医疗机构聘请管理人员没有严格的选拔制度，专业和管理背景与公立医院存在差距，造成一定程度的质量管理缺位，可借用德国的行政、医疗和护理等3种类型的院长共同决策制作互补型管理团队建设，也可采用私立医疗集团化和联盟化的资源统一配置来降低成本、增进效益。

（四）增强社会办医机构的可持续发展能力

社会办医作为我国医疗市场重要补充资源，已受到我国各级政府高度重视。面对我国社会办医发展迅速，但可持续发展支撑点不足的现况，国家卫生健康委联合国家十部委于2019年6月印发了《关于促进社会办医持续健康规范发展的意见》，推出了一系列鼓励支持政策，为社会办医持续发展提供了强力政策保障。

一是要去私立医院的医保依赖感。“艾力彼医院管理研究中心”数据显示[16]，我国57.96%私立医院年收入中超50%来自医保收入。这一方面表明私立医疗机构对弥补不同层次人群医疗期望的高层次需求满足作用未突出，同时也体现私立医院收入来源单一。国家可鼓励财富积累水平和文明程度较高企业把举办医疗机构作为回馈社会、发展慈善事业的重要手段，这也应是非营利性私人医疗机构的发展潜力。同时，私立医院应在满足国家相关非营利性规定的基础上享受公立医院相同财政投入政策。

二是建立为流动医生提供组织关怀机构。我国私立医疗机构人力成本投入同行最低，私立医疗机构要抬升医疗市场增量就务必先解决人才问题，亦将通过高水平人才拉动高水平医疗质量。政府应在医生多点执业政策允许范围内，支持高水平医生脱离公立机构作自由执业者，并鼓励以医学学术组织为平台设立“专科医生秘书”等。美国医生组织为医生提供的秘书性工作值得我国社会办医的执业医生服务行业关注。

三是营造有利于私立医疗机构发展的社会环境。要加强市场化竞争引导，如借鉴美英经验，通过医疗服务效益和强制质量报告等社会公示来形成行业的市场化竞争态势等;要加强三级公立医院对基层私立医疗机构指导作用，如鼓励三级医院对私立医疗机构在专科建设与学科人才团队建设方面的影响，鼓励社会办医机构加入专科联盟和医疗体，支持基层社会办医与上级医院在医学诊断与健康数据的共享。要创新医疗卫生管理机制，面向老年医养结合市场开展公建民营的综合管理尝试。

当然美德等国的社会办医也存在若干问题，如就医长时间等待问题并未有效解决，百姓在基层医疗领域获得感不足等。但他们社会办医长期实践中的一些经验为我国社会办医新兴市场提供了管理与发展借鉴。

参考文献：

[1]国家卫生健康委员会.关于印发促进社会办医持续健康规范发展意见的通知[EB/OL].（2019-06-12）[2019-10-01]http：//www.nhc.gov.cn/yzygj/s3577/201906/8e83be9a99764ea6bb5f924ad9b1028d.shtml.

[2]厚生労働省.医療施設調査.

[3]张宝忠.日本私立医院面临的困境及策略[J].中国医院管理，1995（8）：60-62.

[4]Matt P McGovern， Massoud A Boroujerdi， Michael W Taylor， David J Williams， Philip C Hannaford， Karen E Lefevre， Colin R Simpson， The effect of the UK incentive-based contract on the management of patients with coronary heart disease in primary care[J].Family Practice， Volume 25， Issue 1， February 2008， Pages 33–39， https：//doi.org/10.1093/fampra/cmm073

[5]Hirose M， Imanaka Y， Ishizaki T， et al. How can we improve the quality of health care in Japan？： Learning from JCQHC Hospital Accreditation[J].Health policy， 2003， 66（1）： 29-49.

[6]Ito H， Iwasaki S， Nakano Y， et al. Direction of quality improvement activities of health care organizations in Japan[J]. Int J Qual Health Care， 1998， 10（4）： 361-363.

[7]Government News Network. Independent SectorTreatment Center are Helping Patient Care[Z].2006.

[8]厚生労働省.受療行動調査.

[9]NORTH CAROLINA.Hospital Licensure Act[EB/OL].（2019-06-29）[2019-10-01].http：//www.doc88.com/p - 1176985199350.html.

[10]THE ILLINOIS GENERAL ASSEMBLY.Hospital Licensing Act[EB/OL].（2019-06-29）[2019-10-01].http：//www.doc88.com/p-7894537976973.html.

[11]醫疗法人设立.東京フォレスト法務会計事務所[EB/OL].（2019-06-29）[2019-10-01].http：//cnkaikei.com/service/iryouhoujin/.

[12]甘雪琼，赵明刚，郭燕红，等.英国的医疗质量监管体系及启示[J].中国医疗管理科学， 2015（5）：43-47.

[13]刘宇.谁是谁的依托？美国医生管理模式如此演变[J].健康管理，2015，（2）：23-25.

[14] Centers for Medicare & Medicaid Services. Hospital quality initiatives： hospital compare. Available at： http：//www.medicare.gov/hospital compare/search.html. Accessed July 13， 2013.

[15] 王虎峰. 日本医疗法人制度及借鉴意义[J]. 中国卫生产业， 2004 （11）： 84-85.

[16]艾力彼医院管理研究中心.社会办医医院生存与发展研究[EB/OL].（2019-07-03）[2019-10-01].https：//www.sohu.com/a/324617762_389597

责任编辑：李 锋