产前低水平血浆纤维蛋白原与产后出血的相关性

2020-03-20 02:33杨威威孙锡红王曼莉
武警医学 2020年2期
关键词:丁三醇娩出胎盘

杨威威,孙锡红,秦 丽,王曼莉,陈 燕,李 艳

目前,产后出血仍是我国孕产妇死亡的首要病因[1],早期诊断并针对性治疗是预防产后出血的最佳手段。大量临床实践证实,产前凝血功能是对产妇产后出血具有预测价值的指标[2-4],在妊娠期动态监测凝血功能,可防止异常出血的发生,对保证孕妇和胎儿或新生儿安全具有重要的临床意义[5]。妊娠期纤维蛋白原( fibrinogen, Fib)处于增高状态,至妊娠末期平均达4.5 g/L。有研究发现,这种生理性改变有利于维持Fib沉积于子宫肌间和胎盘绒毛间,利于胎盘的完整性及剥离,是预防产后出血的一个重要机制[6]。本研究通过探讨阴道分娩孕妇产前低Fib水平与产后出血的相关性,从而为预测产后出血提供依据。

1 对象与方法

1.1 对象 选取2017-01至2019-02在我院产科门诊按期产检并坚持随访的经阴道分娩孕妇450例,其中选取产前血浆Fib≤3 g/L产妇300例,年龄24~36岁,平均28.7岁,随机分为卡前列素氨丁三醇低Fib组和低Fib组,每组150例。另选取150例产前血浆Fib>3 g/L的产妇为高Fib组,年龄25~35岁,平均29.2岁。纳入标准:(1)单胎产妇,阴道分娩;(2)妊娠期间各项检查及胎儿均正常;(3)妊娠期间未服用任何干扰凝血功能的药物;(4)无其他妊娠并发症;(5)患者及家属均知情并签署知情同意书。排除标准:(1)患有心脑血管疾病、高血压等疾病者;(2)有凝血功能障碍或抗凝治疗史者;(3)肝肾心肺等脏器功能不全者;(4)存在其他高危因素的孕妇。两组患者年龄、体重等一般情况差异无统计学意义,具有可比性。本研究经医院伦理委员会通过。

1.2 方法

1.2.1 检测Fib水平 3组患者均在入院后空腹抽取3.5 ml静脉血,采用1∶9的比例与枸橼酸钠混合后置于真空采血管内,采用希森康美-CS-5100全自动血凝分析仪及相应试剂定量检测血浆Fib水平。产后待胎盘娩出后再抽取3.5 ml静脉血检测Fib水平。

1.2.2 产后出血量的测量方法 所有分娩产妇均在羊水流尽前、胎头拨露时臀下垫含漏斗医用护理垫。会阴侧切者自会阴切开开始用纱布压迫止血,胎儿娩出时将纱布放置旁侧以免纱布被羊水浸湿,留待称重。无会阴侧切者从胎儿娩出后开始收集并计算阴道出血量。待胎盘娩出后阴道内置尾纱,缝合完毕后记录漏斗袋内液体刻度,减去前次记录的羊水量即漏斗袋内的实际血液量。将所有操作台上沾有血迹的敷料(包括腿套、肚单、 纱布、尾纱及检查胎盘时所铺布单)统一称重,减去自重即敷料实际沾染血液重量。收集产后24 h内产妇穿成人纸尿裤,由病房护士采用称重法记录出血重量。当产后出血量≥500 ml时诊断为产后出血[9]。

1.2.3 产后处理 高Fib组和低Fib组待胎儿一肩娩出后给予缩宫素20 U肌内注射,卡前列素氨丁三醇低Fib组待胎儿一肩娩出后给予卡前列素氨丁三醇250 mg肌内注射促进子宫收缩。

1.3 监测指标 观察并记录3组产妇24 h内产后出血量;待产妇胎盘娩出后采静脉血5 ml查产后Fib水平,与产前结果进行比较。

2 结 果

2.1 产后出血情况 低Fib组发生产后出血15例(10.0)%,平均出血量为(512.67±175.49)ml;卡前列素氨丁三醇低Fib组发生产后出血8例(5.33%),平均出血量为(399.00±158.10)ml;高Fib组发生产后出血2例(1.33%),平均出血量(281.00±10.39)ml。高Fib组产后出血发生率明显低于其他两组,差异有统计学意义(P<0.05)。3组出血量相比,卡前列素氨丁三醇低Fib组产后出血量虽低于低Fib组,但明显多于高Fib组,差异有统计学意义(P<0.05)。

2.2 产前及产后Fib水平比较 高Fib组和卡前列素氨丁三醇低Fib组产前、产后Fib水平无明显变化,差异无统计学意义;低Fib组产后Fib水平较产前明显下降,三组对比差异有统计学意义(P<0.05,表1)。

组别例数产前Fib产后FibP高Fib组1504.42±0.773.95±0.570.140卡前列素氨丁三醇低Fib组1502.70±0.332.83±0.210.315低Fib组1502.65±0.292.1±0.400.002

3 讨 论

临床研究发现,当产前Fib≤3 g/L时,虽然凝血功能尚未表现出异常,但发生产后出血的概率可能会增大,因此产前Fib 监测尤为重要。产妇经过复杂的产程,体内的凝血状况已发生改变,其出血耐受性可能会大大降低。程琳等[10]发现,产后出血多发生在胎盘娩出时,因此在胎盘娩出前应积极预防,尽早应用宫缩剂。另有研究报道,在预防高危孕妇剖宫产产后出血方面,卡前列素氨丁三醇比缩宫素更加有效,应提早预防性应用[11-13],可能与卡前列素氨丁三醇可以解除凝血功能障碍、改善微循环有关。文献[14]也报道,胎盘娩出前肌注卡前列素氨丁三醇可降低产前低Fib孕妇的产后出血风险。

本研究450例中,150例为产前血浆Fib>3 g/L产妇, 300例为产前血浆Fib≤3 g/L产妇,分为3组进行观察,高Fib组和低Fib组待胎儿一肩娩出后给予缩宫素20 U肌内注射,卡前列素氨丁三醇低Fib组待胎儿一肩娩出后给予卡前列素氨丁三醇250 mg肌内注射促进子宫收缩。观察产后出血情况,同时待胎盘娩出后均抽取静脉血检查产后Fib水平,并与产前Fib进行比较,以期寻找产前低Fib增加产后出血风险的依据及如何预防产后出血。本研究结果发现,高Fib组产后出血率为1.33%明显低于产前低Fib组和卡前列素氨丁三醇低Fib组。本研究中我们对150例低Fib水平的产妇预防性应用卡前列素氨丁三醇,大大降低产后出血风险。卡前列素氨丁三醇低Fib组产后出血率为5.33%明显低于低Fib组的10.00%;卡前列素氨丁三醇低Fib组出血量也低于低Fib组。高Fib组和卡前列素氨丁三醇低Fib组产前、产后Fib水平无明显变化;低Fib组产后Fib水平较产前明显下降,差异有统计学意义。因此,我们可以设想:产前低Fib的产妇容易发生产后出血,其原因是Fib作为参与凝血的重要指标,在产程血流动力学发生改变时更敏感,使产后Fib下降更低而引起出血。

综上所述,产前低Fib水平对产后出血的发生具有较高的临床诊断与预测价值,建议提高产前血浆Fib检测重视程度,对于低Fib的孕妇我们可以采用提前纠正Fib浓度和预防性应用卡前列素氨丁三醇,降低产妇产后出血量,保证产妇与新生儿安全。此检验手段简单易行,适合基层医疗单位。下一步,我们将扩大样本,进行更深入地研究。

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