颈内动脉狭窄患者的脉络膜厚度和脉管指数的改变

刘 然，晏 颖，陈 晓

0 引言

颈内动脉狭窄(internal carotid artery stenosis，ICAS)作为临床上常见的血管疾病之一，动脉粥样硬化起了重要作用，可能会导致多种缺血性并发症发生，眼动脉作为颈内动脉的第一分支，患者有颅内血液供应不足，还常常伴有缺血性眼病的表现，眼痛、一过性黑矇、复视、视力下降甚至视力丧失等症状，严重者影响生活质量[1-2]。然而，ICAS引起的眼部缺血在疾病早期仅表现为眼部血流动力学的改变[3]，使得脉络膜血液循环减少[4]。关于ICAS患者黄斑中心凹厚度(macular subfoveal choroidal thickness，SFCT)的研究结果目前报道不一，且脉络膜厚度受诸多因素的影响[5-6]，具有一定的局限性。因此本研究不仅纳入SFCT还采用更加敏感稳定的指标——脉络膜血管指数(choroidal vascularity index,CVI)来反映脉络膜血管结构的变化[7-8]。微视野在视功能上比视力更加敏感，可以精确测量到黄斑区视网膜平均敏感度(mean retinal light sensitivity,MS)，可用于评估黄斑区视功能。因为ICAS患者早期一般无明显视力的改变[9]，所以可应用 MP-1 微视野计分析正常视力ICAS患者黄斑部视功能变化情况。本研究还通过结构和功能学的指标为ICAS病变早期诊断、治疗和预后随访提供一定的依据。

图1CVI的测量方法A：将OCT图片进行二值化处理；B：用多边形工具画出脉络膜区域，并加入ROI区域；C：采用Niblack法进行自动阈值化处理；D：白色素区域为LA，黑色素区域为SA

表1 两组研究对象一般资料比较

1 对象和方法

1.1对象横断面临床病例对照研究。选取2018-03/2019-06在我院神经外科门诊确诊为一侧中重度狭窄且另一侧轻度或无狭窄的ICAS患者40例40眼，其中男30例30 眼，女10例10眼，平均年龄61.15±6.28岁；选取同时间段在我院眼科行眼部相关检查而未诊断为ICAS且无视力改变和眼底正常的患者20例40眼为对照组，其中男14例28例，女6例12眼，平均年龄61.75±6.41岁。入选标准：(1)受试者均具有良好的沟通能力，并能配合完成临床试验方案；(2)经临床症状、颈动脉超声和造影等检查确诊为颈内动脉狭窄且狭窄程度≥50%[10]；(3)屈光度范围：采取全自动电脑验光仪验光，自动测量3次取其平均值，球镜度数-4.00 ～ +2.00D，散光<1.00D，采用国际标准 Snellen E字母视力表检查裸眼视力，矫正视力均在0.8以上。排除标准：(1)眼压>21mmHg，眼轴<22mm或>26mm，眼底病变性疾病；(2)屈光间质混浊明显，如角膜病变、晶状体混浊、玻璃体混浊等影响眼底检查的疾病；(3)既往有内眼手术史，如玻璃体切割手术、玻璃体腔注射药物、黄斑激光治疗等；(4)全身情况不佳，包括血压、血糖控制不佳、肾功能衰竭，身体有残障而无法配合完成检查者。两组患者的年龄、性别、眼压、眼轴和BCVA比较，差异均无统计学意义(P>0.05)，见表1。本研究遵循《赫尔辛基宣言》，已获得中国人民解放军中部战区总医院伦理委员会批准，所有受试者均签署知情同意书。

1.2方法所有受试者均行SS-OCT检查、微视野、裂隙灯检查、眼压、眼轴、间接检眼镜和电脑综合验光得到最佳矫正视力(best-corrected visual acuity,BCVA)。BCVA采用国际标准Snellen E视力表检查，统计时换算为最小分辨角对数(LogMAR)视力。光学相干断层扫描检查采用3DOCT-2000仪。采用6mm水平线段以黄斑中心凹为原点垂直扫描，扫描范围为6mm×6mm，选用成像质量指数较高的。SFCT：为视网膜色素上皮层高反射带外界与巩膜内界反射带之间的垂直距离。检查操作与测量均由同一检查者完成，分别测量3次取平均值作为本次检查结果。检查时间固定为上午9∶00～10∶00。采用Image J软件(version 1.47)将所得OCT灰度图进行二值化处理后，应用软件ROI功能确定脉络膜CVI测量区域，图像调整采用Niblack法[11]。自动阈值化处理具有更快的速度和更高的准确性[12]。测量脉络膜总面积(total choroidal area,TCA)、管腔面积(luminal area,LA)、间质面积(stromal area，SA)，CVI的定义是脉络膜的管腔面积占脉络膜总面积的比值，即(LA/TCA)×100%(图1)。同时测量了微视野的结果，固视稳定性和固视位置参照Fujii等[13]的分类标准：(1)以 2°固视率≥75%为固视稳定，2°固视率<75% 且4°固视率≥75%为固视相对不稳定，4°固视率<75% 为固视不稳定；(2)以≥50%的固视点在中心凹 2°范围内为中心固视，≥25%但<50%的固视点在中心凹 2°范围内为弱中心同视，<25%的固视点在中心凹 2°范围内为旁中心固视。

2 结果

所有受检者固视位置良好，均为中心固视，ICAS组黄斑20° MS较对照组降低，两组比较差异有统计学意义(P<0.001)；ICAS组CVI明显低于对照组，两组比较差异有统计学意义(P=0.04)，见表2。CVI的AUC为0.76(P=0.005)，高于SFCT的0.58(P=0.41)。根据Youden指数(敏感性+特异性-1)计算CVI的最佳预测临界值为65.44%。利用预测临界值进行OCT指标CVI诊断ICAS的灵敏度为80%，特异度为75%，见图2和表3。

3 讨论

颈内动脉狭窄使得眼部血液动力学发生改变，眼动脉血流减缓甚至逆流时导致眼部缺血性疾病的发生[14-15]。

表2 两组研究对象固视稳定率、MS、SFCT和CVI比较

表3 不同指标评价ICAS的ROC曲线

图2ICAS和CVI的ROC曲线。

Wang等[16]的研究发现ICAS可能影响脉络膜的血流动力学，并减少脉络膜循环，从而导致脉络膜低灌注和缺血性眼部病变的发生[17]。关于ICAS对SFCT的影响目前暂无明确统一的结果。Kang等[18]报道3例ICAS导致眼缺血综合征患者SFCT较正常眼明显变薄。Yoon等[19]认为可能是ICA重度狭窄使得眼部脉络膜血管处于低灌注状态，有研究表明ICAS患者的眼动脉和睫状后动脉收缩期峰值流速降低[4]。收缩期峰值流速体现了血管充盈程度和血液供应量，收缩期峰值流速降低，说明管腔内的血流供应不足，进而组织灌注也就相应减少，可能最终会影响脉络膜的结构。而Sezgin等[20]的研究却表明ICAS患者的患侧眼SFCT增厚。本研究结果显示患侧眼SFCT与对照组相比较薄，但差异无统计学意义。影响脉络膜厚度变化的因素较多，在测量时容易造成最终结果的不准确。我们猜想可能的原因是研究未纳入ICAS患者的病程，我们推测可能是ICAS的病程还未引起SFCT的明显变化。由于ICA狭窄患者常是在短暂性脑缺血发作或出现眼部症状为首发症状就诊发现，所以并不能准确反映颈内动脉狭窄的具体病程。猜测这可能是中重度ICAS患者并未出现眼部症状的原因之一。

目前虽然SFCT作为评估脉络膜的参数而广泛应用于临床研究。但是脉络膜厚度受多种因素的影响，比如年龄、性别、屈光参差、昼夜节律、眼压、眼轴等其他混杂因素[21-23]。SFCT在测量过程中易产生误差，不能很准确地反映脉络膜的结构变化。近年图像二值化处理技术得到了迅猛的进步与发展，越来越多的学者提出运用脉络膜定量测量参数CVI来评估脉络膜结构的变化，在多种眼部疾病的临床研究中得以广泛运用[7,24-25]。CVI的变化能够准确提供血管管腔所占脉络膜的比例，可作为反映疾病活动和脉络膜灌注状态的标志物。因此我们纳入CVI用于进一步评估相应的脉络膜血管结构变化。研究结果显示ICAS组患者的CVI为64.5%±1.7%，与对照组CVI相比明显减小。在其他关于眼部缺血性疾病的研究中也显示出类似结果[7,26]。王惠等[4]研究结果显示ICA患者LA、CVI下降，本研究结果与此一致，提示颈内动脉中重度狭窄可能会影响脉络膜血流供应。由于此类患者脉络膜血管管腔面积减少，血流量减少，而SFCT、TCA无明显变化，LA下降，SA代偿性增加，CVI则相应下降。由于ICAS患者的眼部供血减少，而脉络膜因缺血，使得脉络膜局部血管生成因子的释放增多，促进新生血管的生成，进而脉络膜的基质代偿性增厚用于抵抗ICAS引起的血流减少。因此CVI可能更能反映潜在眼部微血管病变的严重程度。

AUC作为诊断试验真实性评价金标准已被广泛认可,AUC=0.5时无价值的诊断价值,理想的AUC为 1,而一般认为对于一个诊断试验,AUC在 0.5～0.7 之间时诊断价值较低,在 0.7～0.9 之间时诊断价值中等,在 0.9 以上时诊断价值较高。本研究比较了OCT的指标SFCT和CVI对ICAS的检验效能。由ROC曲线和AUC可以看出CVI比SFCT具有更高的检验效能。说明在反映ICAS疾病活动和脉络膜灌注状态中CVI较SFCT具有更高的价值。

同时我们还测量了受试者的微视野，从表2结果可知ICA狭窄患者MS较对照组值低，提示ICAS患者已经出现了视功能的改变。推测神经变性可能在ICAS早期可能已经发生，神经变性是作为一个独立的影响因素还是继发于脉络膜血管受损的结果目前尚不清楚[27]。固视稳定性是评估视网膜黄斑部疾病的有效工具[28]。本研究显示ICAS组固视稳定性较正常人比较，差异无统计学意义(P>0.05)，可能是由于纳入患者处于疾病早期光感受器细胞损伤较轻无视力改变，其视网膜的结构和功能损伤程度还较轻。所以并未出现固视损伤[29]。

本文的局限性：(1)纳入受试者样本量小，进一步研究应扩大样本量并对患者进行长期随访观察，进行细化分析及定量测量，脉络膜血管结构变化是否与ICAS的病程有相关性有待进一步研究；(2)未测量视网膜的血供情况，没有直接的证据表明ICAS患者黄斑区视网膜的缺血情况。

本研究中CVI可能作为视力正常的中重度颈内动脉狭窄患者早期脉络膜结构改变的一个敏感指标，而微视野检查则作为进一步观察此类患者的视功能早期改变的有效随访检查，因此ICA狭窄患者有必要早期进行CVI和微视野检查，了解脉络膜血管结构和视功能变化情况，以便尽早期干预，减轻患者经济负担。