抬头看见美丽天空

赵晓川

汉生（化名）第一次来咨询室的时候，一直低着头，脚会不时搓地，坐姿很拘谨，说话也很小心，沉默在咨询室里时常发生。

汉生是大一的新生，在高考前100天的时候，开始无法控制地吞咽口水，暑假时，精神暂时放松，行为症状消失了。进入大学，当学习再次进入紧张状态的时候，上述反复吞咽口水的表现又出现了，在安静的环境中，尤其紧张害怕，他总因为觉得吞口水的声音会被别人听到，自己无法控制这些行为，而感到非常恐慌和痛苦。因为害怕别人知道他的“怪癖”，汉生每次在班级里都会选择一个最不起眼的角落坐下，像鸵鸟一样把头埋得低低的，把自己和周围的同学隔离起来。

汉生的症状表现是临床上常见的一种心理疾病——强迫症。我询问了汉生想通过咨询改变什么？汉生不假思索就说：“要改掉吞口水的毛病。”沉默了一阵，又加了一句，“最好我人际关系方面能够改善，自己不要自卑，能够不那么轻易受到别人影响，如果情绪好了，就有更多时间学习了。”我和汉生通过讨论确定了具体的咨询目标：降低吞口水的频率;提高人际交往技能;改善焦虑情绪。

改善关系，打破沉默

稳固的咨询关系会使来访者产生改变的能量，但是在我们的咨询一开始，进行得并不是很顺利。汉生在人际关系中比较敏感，不善于交流。咨询中常常低着头，保持很久的沉默后，用几个字就回答了我的提问。长时间的沉默对我也是一个挑战。

我知道对于汉生来讲，能够来到咨询室已经是一件非常不容易的事了，这时的他可能是在斟酌，不知如何回答，也可能是在克服紧张的情绪。如果我能够允许沉默，对他也是一种接纳的表现。

我克制了自己说话的欲望，放慢了咨询的节奏，给了他充分的空间和缓冲情绪的余地，能够进行充分的思考。然后我惊奇地发现，汉生的领悟能力很强，当给了他充分的思考空间后，他的反馈是非常有效的，有时我甚至惊异于他反思的能力，因为他常常把我想与他讨论的内容提前说了出来，此时，我便会及时地鼓励他，告诉他这样思考并说出来很好，我为他而高兴。

认知行为功能分析，探寻模式

和现在的汉生完全不同的是，高二前的他原本是一个“话痨”，他的转变是在一次自习课上。同桌不耐烦地说了他一句“你怎么话那么多啊”，正当青春期敏感的他，突然开始在意自己的一言一行，过度担心自己的行为会引起别人的反感。此后，开始影响了他的人际交往，尤其在人多的、安静的场合，更加地焦虑、不安。

由于家庭教育的原因，汉生认为吐口水是一种非常不雅的可能会引起他人讨厌的行为，就特别注意和控制这类行为，越是控制，口腔里的口水就越多，陷入了不断重复的吞咽口水的行为。同时，汉生认为同学们非常关注自己的这个“不雅”行为，内心自卑，每次都坐在教室里最不起眼的位置，并把头低着，很少与同学交流，继而产生更加强烈的负性情绪，强迫症状更加严重。如此这样形成了恶性循环。

我们通过对汉生的认知行为功能分析，制定了相应的咨询计划，通过放松训练、系统脱敏及行为实验等方法减少汉生吞咽口水的行为，通过识别、矫正其自动思维和中间信念，切断负性行为和负性认知、情绪之间的联系。同时学习一些人际交往的理念和技能。

质辩信念，行为实验

在第三次咨询时，我和汉生进行了不合理的信念的质辩。

首先引导汉生了解到影响自己出现这些症状表现的深层信念。

我：上次咨询里我们谈到，你反复吞咽口水的表现是从同桌对你一句不耐烦的回应开始的，你当时想到了什么呢？

汉生：嗯，我当时就觉得自己的行为引起别人不舒服了，以后我要多注意自己的一言一行。

我：嗯，那你觉得如果不注意自己言行的话，会发生什么后果？

汉生：只要我有这些行为发生了，同学就会都知道。这样大家会都不喜欢我，瞧不起我。

我：听起来，同学们一直都很关注你。

汉生：嗯，确切的说是很关注我不雅的行为。

针对“同学们很关注我的不雅行为”和“大家都不喜欢我、瞧不起我”两个信念，我邀请汉生为这两个信念寻找支持证据的时候，他回应说“我感觉是这样的”。

但我请汉生为他对这个感觉的确信度打分，他只能打50%。因为他根本不敢看周围环境，在教室永远坐最不起眼的座位，把头低着，教室里和同学们的状态他一无所知，只是猜测他们会认真学习并关注自己发出的声音。

此时，我向他提出一个类似行为实验的家庭作业，即让汉生在班级里试着抬起自己的头，看看班级同学的情况，是否像他想象的那样，都在关注自己，汉生表示自己虽然想尝试，但是不敢。我没有急切地逼迫汉生，而是在随后的咨询中开始进行行为训练。

放松训练，系统脱敏

汉生在咨询室开始学习肌肉放松训练，在咨询室外进行反复的练习，持续两周，缓解了由于强迫行为引发的焦虑、抑郁情绪，也为随后的系统脱敏打下了基础。随后，我们用三次咨询完成了系统脱敏，让汉生从想象自己和熟悉的同学在寝室中开始，逐步到最高级想象自己站在讲台上面对同学们发言的情景。

想象快开始时，汉生全身紧绷，非常紧张焦虑，他怕自己做不好甚至無法完成。万事开头难，我不断宽慰他、鼓励他坚持下去，并不时询问其能否忍受;一旦他出现过度焦虑状态，我就及时引导其放松。

想象结束后，汉生自觉焦虑感下降，而且很高兴自己能坚持下来，相信自己以后还能克服。

抬头看见美丽天空

转变发生在第六次咨询，汉生迫不及待地告诉我前天自习课时他抬头看了班级的情况，发现全班同学都在各干各的事情，他们并没有像他想像的那样关注自己。他觉得松了一口气，可以不必那么害怕自己的行为被别人发现了，而且一旦有了这样的新想法，他觉得自己的这种行为减少了很多。我没想到第三次咨询的一个话题，让他那样牢牢地记在心里，用了好几周的时间来酝酿，最后实施。想想他中间应该经历了很多的思想斗争，用了很大的勇气才完成的吧！我当即便赞美了汉生的勇气和进步，汉生开心地笑了。

这次咨询后，汉生似乎突然开窍了一样，笑容重新回到了汉生的脸上，与我的对视也开始增多了，认知更加清晰全面了，强迫行为也迅速减少了。似乎汉生通过抬头的动作，战胜了自己，跳出了他为自己设置的障碍，获得了成长力量。

这次咨询之后，一切就进入了流畅状态。我开始为来访者布置实地训练的家庭作业，让汉生和舍友建立友谊关系，主动参加班级团体活动，并找机会当众发言等训练。希望汉生可以将咨询室内学习到的知识和技能应用到现实生活中去。经过多次练习和实践，汉生在宿舍交到了一位好友，能顺畅地与熟悉的同学交流，并在班级能够主动发言，人际关系得到较大改善，焦虑情绪变少，强迫吞口水的行为也非常少，并且可以自行化解。

两年后，我收到了一张来自他国的明信片，汉生已经顺利地通过了该专业对应国外大学的入学考试，留学成功，并很快地适应了国外的生活，那张明信片上是一片美丽的蓝色天空！