心脏介入护理敏感质量指标体系的构建

沈志云，毛雅芬，徐建鸣，秦 薇,3，朱 丽，林 颖，张玉侠,3

（1. 复旦大学附属中山医院，上海 200032；2. 同济大学附属第十人民医院，上海 200072；3. 上海市护理学会护理标准专业委员会，上海 200040）

心脏介入治疗因具有创伤小、 恢复快等优点被广 泛应用于各类心脏疾病的诊疗中， 其治疗对象均是病情变化快、突发状况多的心脏疾病患者。我国每年约有超过100 万例的心脏介入手术［1］。 心脏介入护理是保证心脏介入治疗安全性和有效性的前提， 也是降低各类并发症发生率的关键［2-3］，其质量与患者的安全密切相关。 心脏介入护理质量的评价需要有科学、灵敏、实用、统一的指标，敏感地监测出护士保障患者安全进行心脏介入治疗的能力、 对突发状况的反应与处理能力以及对并发症的预防和观察能力等。目前，心脏介入的护理质量管理仍缺少能客观、科学、敏感地反映心脏介入专科护理特色的质量评价指标体系［4-6］。 因此，本研究旨在构建心脏介入护理敏感质量指标体系， 以期为心脏介入护理质量评价及持续改进提供科学、 客观的依据。

1 方法

1.1 文献检索中文检索式为 “指标/ 敏感指标/ 评价指标/ 质量指标/ 护理质量/ 质量评价/ 质量管理/质量改进/ 质量控制”+“介入/ 介入手术/ 介入治疗/经导管/ 心导管室/ 心内科/ 心脏/心血管”。检索的中文文献数据库包括中国知网、万方数据库、中国生物医学数据库。 英文检索式为 “index / indicator / sensitive index / sensitive indicator / evaluation index / evaluation indicator / quality index / quality indicator / nursing quality / quality of nursing / quality of care / quality assessment / quality management / quality improvement /quality control” +“interventional therapy / transcatheter /cardiac catheter laboratory / cardiac / cardiology / cardiovascular”。检索的英文文献数据库包括PubMed、Up To Date、Cochrane Library、OVID、Medline、Web of Science。检索时间均为建库至2019 年2 月。由2 名研究者根据研究目的进行文献检索，并对检索到的文献进行初筛，再阅读全文进行复筛，将文献中提出的相关指标一一罗列。

1.2 成立研究小组研究小组由临床护理管理、临床护理研究、质量信息化管理专家组成，包括主任护师5 名、副主任护师1 名、主管护师5 名、网络技术总监1 名、护师2 名。 研究小组的主要任务为：①对基于文献筛选出来的指标进行分析、整理和总结；②梳理筛选出来的指标内涵、定义、计算公式和资料收集方式；③确定函询专家；④制订函询问卷；⑤对函询结果进行整理和分析等。

1.3 编制函询问卷按照Donabedian 的“结构-过程-结果”理论模型［7］，编制心脏介入护理敏感质量指标专家函询问卷，问卷编制遵循简洁明了、易于理解的原则。函询问卷初步编制后， 邀请上海市护理学会护理标准专业委员会的5 名专家进行审阅， 根据专家提出的修改意见，对函询问卷做了部分修改，形成了第1 轮的心脏介入护理敏感质量指标专家函询问卷， 共包括3 个部分：第1 部分为研究背景、目的、问卷寄回时间、伦理原则等；第2 部分为填写说明、指标名称、指标内涵、条目重要性、 计算公式合理性和资料收集方式的可操作性；第3 部分为专家基本信息、专家的判断依据和熟悉程度。

1.4 选择函询专家专家入选标准：①学历为本科及以上；②从事心脏介入护理工作≥10 年的心脏介入护理专家或骨干；③中级职称及以上，且从事心脏介入管理工作≥3 年的护理管理者； ④对研究有一定的积极性，愿意参加本研究。 研究最终选择了北京、上海、江苏、浙江、广东、四川、湖北、广西、陕西、福建共10 个省市或自治区33 所三级甲等医院的专家33 名。 纳入的函询专家年龄29~55 岁，男性3 名、女性30 名，本科学历27 名、硕士5 名、博士1 名，工作年限为5~35 年，主管护师18 名、副主任护师12 名、主任护师3 名，工作部门为心血管内科1 名、心导管室29 名、护理部3 名，其中硕士生导师4 名。

1.5 进行专家函询研究共进行2 轮专家函询，均由研究者亲自发放和回收问卷。 第1 轮专家函询以现场发放问卷的形式进行，函询问卷回收后，研究者对函询结果进行整理分析，对其中不满足“条目重要性赋值均数≥4.00、满分比≥20%、变异系数≤0.25”的指标予以修改或删除［8-10］，并形成第2 轮专家函询问卷。 第2 轮专家函询以电子邮件的形式发送给专家， 至专家意见基本趋于一致时函询结束。

1.6 统计学方法采用SPSS 20.0 统计软件进行数据录入和统计分析。描述性分析用频数、百分比、均值、标准差、变异系数表示；专家积极系数用问卷有效回收率表示； 专家权威系数用专家熟悉程度和判断依据的均值表示；专家意见的一致性采用Kendall 协调系数进行评价，以P＜0.05 为有统计学意义。

2 结果

2.1 专家积极系数、 权威系数及协调系数本研究第1 轮发放问卷33 份，回收问卷33 份，回收有效问卷33 份，有效回收率为100%；专家的判断系数为0.94，熟悉程度为0.77， 权威系数为0.86。 第2 轮发放问卷33 份，回收问卷23 份，回收有效问卷22 份，有效回收率为66.67%； 专家的判断系数为0.97， 熟悉程度为0.84，权威系数为0.91。 两轮函询专家协调系数情况，见表1。

2.2 心脏介入护理敏感质量指标体系的确定第1轮专家函询中， 有23 名专家提出了建设性的修改意见。桡动脉压迫器压力设置正确率、血管内超声操作正确率、起搏器参数设置合格率、介入术中术后桡动脉痉挛预防措施执行正确率、起搏器囊袋感染发生率等28项指标未满足“条目重要性赋值均数≥4.00、满分比≥20%、变异系数≤0.25”的指标筛选标准，经研究小组讨论后予以删除。 8 名专家认为“床护比”指标不适用于导管室，且没有专科特色，建议删除；1 名专家认为“医师对护理工作满意度” 不能用于评价心脏介入护理服务质量，医师作为护士的长期合作伙伴，评价时会受到多种因素影响，建议删除，经研究小组讨论后删除以上2 项指标。 “介入术前粪隐血标本采集及时完成率”和“下肢深静脉血栓发生率”这2 项指标虽未能满足指标筛选标准，但经研究小组讨论后，认为这2 项指标对预防患者术中及术后消化道出血、 术后血栓等并发症有重要意义，遂予以保留。另根据专家意见修改了9 项指标，包括：①“BLS/ALS 认证率”改为“BLS 认证率”和“ALS 认证率”；②“心脏介入专科知识培训率”改为“心脏介入专科知识培训覆盖率”；③“心脏介入新技术、新项目培训率”改为“心脏介入新技术、新项目培训覆盖率”；④“科研能力培训率”改为“科研能力培训覆盖率”；⑤“特殊药品管理合格率”改为“高危药品管理合格率”和“麻精药品管理合格率”；⑥“介入术前抗凝药物给药合格率”改为“介入术前抗血小板负荷剂量给药正确率”；⑦“术中肝素使用量评估正确率”改为“术中肝素剂量给药正确率”；⑧“术后穿刺部位并发症评估正确率（渗血、血肿、水肿等）”改为“术后穿刺伤口评估正确率”；⑨“术后患者术肢活动指导正确率”改为“术后患者术肢活动指导率”，并对上述所有指标相应的计算公式、指标释义等进行了修改。新增2 项指标，包括：①“临时起搏器导线意外滑脱率”；②“皮肤电灼伤发生率”。第2 轮专家函询中，共7 名专家提出了修改意见。其中，“BLS 认证率”“ALS 认证率”“科研能力培训覆盖率”“心脏介入专科知识培训覆盖率”“过敏史评估率”“围介入期心理护理执行率”“护士离职率”“给药差错发生率”这8 项指标未满足指标筛选标准，予以删除；“介入术前粪隐血标本采集及时完成率”也未满足指标筛选标准， 且7 名专家均指出急诊日间手术做不到及时采集术前粪隐血标本，经研究小组讨论后删除该项指标。另根据专家意见修改了3 项指标：①“术后穿刺伤口评估正确率”改为“术后穿刺伤口评估落实率”；②“术中肝素剂量给药正确率”改为“术中抗凝给药正确率”；③“术后患者术肢活动指导率”改为“术后患者术肢活动落实率”。同时，根据专家建议将“导管室空气菌落数合格率”和“护理人员手卫生合格率”这2 项指标的资料收集方式改为查看第三方卫生学检测记录。 第2 轮三级指标专家函询结果，见表2。 经过2 轮专家函询，最终确立包含3 项一级指标、8 项二级指标和20 项三级指标的心脏介入护理敏感质量指标体系，见表3。

表1 两轮函询专家协调系数

3 讨论

3.1 构建心脏介入护理敏感质量指标体系的必要性护理敏感质量指标是对护理质量的一种量化测评工具，是用来评价临床护理活动和质量的工具［11］。护理敏感质量指标是由护士提供的，反应护理结构、过程和结局的， 可直接测量并有护理特异性的指标， 其能敏感、客观、真实地反映护理质量的水平，为临床护理质量评价提供科学、客观的依据［12-13］。 心脏介入治疗逐年增多，且急危重症患者较多，护理工作面临巨大挑战，如何客观、科学、敏感且持续地评价和监测心脏介入护理质量， 已成为心脏介入护理管理者的工作重点。 目前， 心脏介入专科护理质量缺乏有效的评价指标。 因此， 本研究初步构建了心脏介入护理敏感质量指标体系，旨在为科学地评价、监测和改进心脏介入护理质量提供依据，从而促进心脏介入专科护理发展。

3.2 心脏介入护理敏感质量指标体系的结果分析

3.2.1 结构指标分析不同级别护士的配置可以反映医疗机构中护理人力资源的现状及动态变化， 能够影响护理的过程和结局，是护理质量的保证条件［14］。李振香等［15］的研究显示，不同级别护士的配置对护理结果质量（住院患者跌倒、压力性损伤）有影响。国家卫生健康委员会医院管理研究所护理中心也将不同级别护士的配置作为护理敏感质量指标［14］。 心脏介入技术的发展对护理质量提出了更高的要求， 护理质量若想跟上技术前进的脚步，就需要相关护理人员不断学习［16］。心脏介入新技术培训覆盖率可以帮助管理者考察护理人员对于新技术的了解和掌握程度， 从而为患者提供更高质量的护理。心脏介入围手术期患者的病情危重、复杂、变化快，需要医护工作者对患者采取及时、有效的救治措施以挽救其生命，高危药品、麻精药品和急救物品管理质量优劣直接影响患者的抢救成功率和生存质量［17］。导管室是进行各种心脏介入性诊疗的直接场所，对导管室进行严格的温、 湿度和空气菌落数监测是评价护理人员对导管室院内感染防控管理质量中不可或缺的一部分。手卫生是预防和控制医院感染最简单、经济的方法，可降低20%~40%的医院感染发生率［18］。 刘雪莲等［19］的研究发现，介入手术室护理人员的手卫生依从性和正确率存在较大差异，需进一步加强监管，以提高手卫生依从性和正确率。

表2 第2 轮三级指标专家函询结果

3.2.2 过程指标分析研究中8 项过程指标是心脏介入护理敏感质量指标的核心。 护理评估的科学性直接影响护士对病情的正确判断和护理措施的落实，全面、正确的评估是保证高质量护理的先决条件［20］。 术后穿刺伤口评估和术肢活动指导是及时发现术后伤口出血、血肿等重要并发症及降低肢体肿胀、血栓发生风险的重要措施。国家心血管病中心发布的《急诊经皮冠状动脉介入治疗护理实践指南的构建》中推荐，护士应进行穿刺伤口的评估和术肢活动指导［21］。《中国经皮冠状动脉介入治疗指南（2016）》推荐，术前应进行抗血小板治疗预处理，给予抗血小板负荷剂量［22］。几乎所有的心脏介入诊疗术中均需要使用抗凝药物（肝素），因此，护士执行介入术前抗血小板负荷剂量给药医嘱和术中抗凝给药医嘱的正确与否，直接影响到介入术中、术后的血栓及出血发生风险。 随着冠状动脉介入诊疗数量地与日俱增， 造影剂肾病成为院内获得性肾损害的常见原因，约占所有医源性急性肾损伤的11%~12%［23-24］。水化治疗是目前唯一普遍接受和指南推荐的预防造影剂肾病的有效措施， 护士能否正确执行水化疗法医嘱对于预防心脏介入术后患者造影剂肾病至关重要。 严格无菌操作执行率、Time-out 执行率是保证介入术安全进行的必要条件，可以提高手术的安全性。除颤仪作为恶性心律失常治疗的关键设备，其正确合理使用，尤其是在紧急情况下安全而迅速地正确运用， 是确保急需除颤患者得以救治的关键。 护士作为除颤仪的使用主体，必须掌握除颤仪的正确操作方法［25］。

3.2.3 结果指标分析研究中4 项结果指标是衡量心脏介入患者护理结局的关键。 电除颤后的皮肤灼伤常常与导电糊涂抹不均匀或电极板与皮肤接触不充分有关， 抢救后的皮肤电灼伤不仅给患者带来疼痛及感染风险，也会给患者心理造成一定的不良影响［26］。故监测皮肤电灼伤发生率对于提高除颤过程中的护理质量具有重要意义。 临时起搏器导线意外滑脱可造成电极脱位、起搏器工作失灵、心包填塞等，严重时危及患者生命， 而临时起搏器导线意外滑脱事件可以通过有效的护理措施（固定、观察、维护、教育等）得以预防［27］。 因此， 将临时起搏器导线意外滑脱率作为心脏介入专科护理质量指标， 有助于及时发现临时起搏器导线意外滑脱的现状、趋势、特征及危险因素，为其预防、控制和质量改进目标的制订提供科学依据。 下肢深静脉血栓是心脏介入手术后，尤其是经股动/静脉介入术后最严重的并发症之一， 国内已有多项研究将其作为护理敏感质量指标之一［20，28-29］。患者满意度是评价护理服务质量的重要指标之一， 这一点得到了函询专家的一致认可。但对于满意度的评价工具和标准，各级医疗机构间存在较大差异，有待进一步研究。

3.3 应用与局限性研究在后续的工作中，将构建的护理质量敏感指标体系纳入到护理质量评价中， 对心内科及导管室的护士进行培训，统一指标的收集方法、临床应用及监管措施， 并着手建立心脏介入护理敏感质量指标数据库，从而使得不同护理单元、自身前后之间的护理质量可以进行横向和纵向的比较， 进而确定最佳的护理工作标准，为护理质量的科学化、规范化管理提供有力的支撑。但本研究也存在一定局限性，指标收集方式多为现场观察法，易受各种人为因素影响，较难保证指标数据的客观和准确性， 且难以做到指标数据的实时收集与共享； 结果指标与过程指标的关联性较小， 专家函询过程中发现较多的结果指标与医疗质量也存在相关性（如抢救成功率、病死率、起搏器囊袋感染发生率等），不能用该项指标单独评价护理质量。

表3 心脏介入护理敏感质量指标体系

4 小结

研究基于文献检索、专家访谈、专家函询构建了心脏介入护理敏感质量指标体系， 具有一定的科学性和实用性。 但仍需要通过临床实践进一步验证各项指标的可操作性及灵敏性，不断对指标进行调试，完善相应的资料收集工具。此外，如何保证指标数据的真实性和实现数据的实时收集与共享， 将是心脏介入护理质量管理者的下一步研究方向。