医院引入DRGs后病案首页质量的改善效果探讨

张宝保 冯成

【摘要】病历档案作为医院各项业务档案中不可或缺的一部分，病案首页质量高低，往往直接关系到病历档案的最终价值，对医院影响重大。DRGs作为病案管理的新兴手段，其能够针对患者病案进行更为科学合理的分组，其无疑是提升病案首页质量的重要途径。鉴于此，本研究对病案首页常见质量问题进行了系统的分析，在此基础上提出几点通过DRGs提升病案首页质量的措施与建议，仅供参考与借鉴。

【关键词】DRGs;病案首页;质量;改善

所谓DRGs （Diagnosis Related Groups），指的是疾病诊断有关分组模式，其不仅是病案管理的一种方式，同时也是今后我国医疗改革发展的主要方向。DRGs主要是将医院收治的患者实施分类、分组的一种方法，其把患者病例当作分类、分组的基础依据，综合参考患者病例当中对应的住院、性别、年龄、次要诊断、主要诊断以及手术操作等相关项目，根据疾病诊断、出院等实施编码处理，将诸多项目较为类似的患者编成一组，以此来明确患者支付医疗费用标准。众所周知，病案管理作为医院业务管理中至关重要的一部分，其不仅是针对医护人员操作进行规范的重要途径，同时也是构建和谐医患关系的关键方式，如何基于DRGs提升病案首页质量成为各个医院急需解决的重要课题。

一、DRGs与病案首页的联系

DRGs进行分类的基础在于诊断，且需要综合参考患者个人因素、疾病并发症、合并症以及手术操作等有关的因素，所以科学合理的疾病诊断编码和手术编码是开展DRGs的重要前提，倘若诊断、编码本身存在错误，则会引发DRGs分组存在错误，引发支付结果方面出现误差。病案首页作为DRGs统计数据的重要来源，DRGs开展进程中，病案首页的影响重大。

二、病案首页常见质量问题分析

（一）诊断选择错误。针对现阶段病案首页填写的实际情况进行分析，大部分医护人员容易把患者入院诊断作为主要诊断，导致信息错误。与此同时，医护人员极为容易忽略部分并发症。例如，患者最初被诊断为慢性支气管炎，然而在住院阶段又发生肺气肿、呼吸衰竭等症状，而医护人员没有针对上述并发症进行及时记录。

（二）诊断书写不规范。对于患者疾病诊断情况书写，传统病案首页主要是根据医院从医经验、习惯进行书写，这种凭借习惯、经验的方式通常都存在一定的局限性，导致其本身不够规范、不够完善，显然无法满足要求。

（三）手术与操作书写不规范。一方面，针对手术设计的实际操作没有进行规范的填写，在手术类型、手术方法描述方面不够准确。在DRGs中，即使诊断相同，治疗方式不同也会被分到不同的DRGs分组中，即手术组、操作组、药物治疗组。按照相关治疗方式进行分组时，主要手术和操作的选择显得十分重要。既往对于主要手术和操作没有强调其定义和标准，而临床医师也是有的填写、有的不填。手术和操作的项目往往填写不全，特别是诊断性操作，临床医师几乎没有填写的概念。造成主要手术和操作不正确，一般的手术和操作信息大量丢失，无法真正了解临床的全部诊疗情况;另一方面，医学技术的持续发展，临床检查手段越来越多，然而部分医师通常会因为部分客观因素，对检查方面的重视程度不足，使得病案首页方面存在一定程度的错填、漏填现象。

（四）疾病编码错误。在医院信息化建设不断推进的过程中，自动生成疾病编码已经成为大部分医院广泛使用的方式。然而，因为部分医师对编码不够熟悉，不能够及时针对错误编码进行纠正。与此同时，部分编码员本身的态度、专业问题，同样会引发编码错误的现象。

（五）其他方面的问题。在面临一些危急重症的情况下，极有可能因为事发突然，医护人员无法准确填写患者具体的信息资料，特别是对于姓名、年龄等基础信息资料。而在后期又没有及时针对相关内容进行更改，导致后期分组出现诸多问题。

三、利用DRGs提升病案首页质量的途径分析

（一）加大病案管理宣传力度。从上文分析可以看出，之所以病案首页质量会暴露出各种问题，当中大部分原因在于部分医务工作者本身对DRGs的认知不足。一些医务工作者与管理层甚至片面认为DRGs投入过高，使用大量的人力、物力、财力，最终收获甚微。对医院来说，必须要主动分析当前医务工作者存在的认知问题，制定科学合理的宣传措施，加大病案管理宣传教育力度，通过会议、张贴海报、集中培训、专家讲座等方式，帮助广大医务工作者正确认知DRGs，意识到病案管理不仅对自身工作质量具有促进作用，同时也关系到医院未来的发展。与此同时，还必须要详细讲解DRGs细则，详细讲解病历书写规范、主要诊断选择、病案首页填写规范、ICD编码规则等等，让医务人员深入学习DRGs涉及的全面细节，并将这些规范、细节要求落实到病案首页书写中来，进一步保障书写的规范性、准确性。

（二）提升病案管理队伍综合素质。从现阶段医院病案管理队伍现状来看，大部分医院病案管理队伍暴露出专业水平不高、老龄化以及观念意识落实等现象，其显然无法满足DRGs的相关要求。众所周知，DRGs对病案质控医师、编码员的专业素质与责任感要求极高，能否打造一支专业的病案管理队伍，直接关系到DRGs的应用效果。这就需要医院引起高度重视，致力于提升病案管理队伍综合素质。具体来说，医院应当主动为病案管理队伍提供进修的平台，组织他们参与编码培训班、质控培训班，引入多元化的培训教育模式，包括在职培训、委培、技能竞赛等，全面提升病案管理队伍综合能力，不断更新其知识体系。除此之外，还需要加强编码队伍交流沟通能力，让编码人员能够经常性与临床医师进行交流沟通，减少因为交流沟通问题引发的错误。

（三）全面推进病案信息化建设。DRGs的应用离不开新兴信息化技术的支持，只有源源不断地引入新兴信息化技术，全面提升病案首页填写的效率、质量，能够为DRGs提供更为科学、规范的数据。因此，医院必须要全面推进病案信息化建设，不仅仅是简单进行信息化操作，同时还应当通过系统针对病案书写进行实时监控，根据系统中收集的标准，针对病案首页进行动态的评估，在发现病案首页书写错漏的情况，第一时间提醒临床医生进行更改，保障病案首页书写的准确性。与此同时，面对快速增长的疾病种类，医院必须要建立动态更新体系，保障第一时间ICD编码库，同时邀请专业软件工程师进行针对性的优化，全面强化编码库与诊断词条对应链接的准确性诊断。

（四）建立健全监管及奖惩体系。为有效保障DRGs的顺利应用，还必须要建立健全监管及奖惩体系，将具体的责任落实到个人。具体来说，医院需要定期针对病案首页质量实施通报，并根据病案首页质量建立对应的奖惩体系，奖罚分明，将其与个人绩效、科室绩效进行挂钩，进一步提升奖惩的作用，进一步调动广大医务人员的能动性，全面提升病案首页填写的规范性。

四、结语

综上所述，DRGs与病案首页质量之间存在极为密切的联系，通过DRGs的全面实施，并制定针对性的保障措施，能够显著提升病案首页质量，从而有效保障医院病例档案的价值。病案首页质量的提升是一项系统、复杂、漫长的工程，必须要基于DRGs进行不断优化调整，将质量管理落实到细节，促进医院病案首页质量的不断提升，为医院的健康发展奠定扎实的基础。

【参考文献】

[1]王丽君，周海滨，韩丽，于珍.信息化和标准化管理对病案质量及DRGs入组率的影响分析[J].中国医疗管理科学，2018，8 （05）：24-27.

[2]王青青，張霞，王曌，陈江，王宝华.DRGs分组中QY病案首页内涵质量缺陷分析[J].中国病案，2018，19（03）：15-18.

[3]曾姝，严少彪，李准，佘颖，宋萍.DRGs形势下病案首页质量控制体系的建立与应用[J].现代医院管理，2017，15（06）：21-24.

[4]苏静，陈冬连，朱艳艳，龚黛琛，陈新.基于DRGs数据的4382例恶性肿瘤病案主要诊断选择的分析[J].中国病案，2017，18（09）：15-18.