高通量透析器用于尿毒症继发甲状旁腺功能亢进患者对钙磷代谢状态和预后的影响*

杨 娜 杨永林 王 燕 刘明亮*

尿毒症(慢性肾衰竭)为各种肾脏病引起肾脏功能渐进性不可逆性减退，直至功能丧失出现的一系列症状和代谢紊乱所致的临床综合征，而继发性甲状旁腺功能亢进(secondary hyperparathyroidism，SHPT)是尿毒症患者重要并发症，可引起骨骼病变，为心血管事件及死亡的重要预测因子[1]。尿毒症并发SHPT肾脏排磷减少致高血磷，此外肠道钙吸收减少引起低血钙，因此控制血磷、改善血钙水平为早期治疗SHPT的主要目标[2]。尿毒症患者采用常规低通量透析治疗时，难以清除体内大分子毒素及毒素与蛋白质的结合物，因此改变透析策略、增加透析器膜孔径已成为血液透析行业人士共识[3]。高通量透析器采用人工合成膜、孔径大、通透性高以及对溶质吸附能力强，同普通血液透析相比高通量透析器对大分子毒素清除率高，高通量血液透析可降低约38%的死亡风险[4]。本研究旨在对比分析高通量透析器对尿毒症伴SHPT患者钙磷代谢等的影响及安全性。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2018年8月至2019年8月商洛市中心医院收治的92例尿毒症继发SHPT患者，采用随机数表法将其分为观察组和对照组，每组46例。观察组中男性26例，女性20例；年龄24～63岁，平均年龄(43.18±4.45)岁；透析时间0.6～4.5年，平均时间(2.61±0.34)年；其中原发病慢性肾小球肾炎20例，糖尿病肾病12例，高血压肾病8例，多囊肾6例。对照组中男性24例，女性22例；年龄26～62岁，平均年龄(43.29±4.40)岁；透析时间0.7～4.3年，平均时间(2.58±0.32)年；其中原发病慢性肾小球肾炎19例，糖尿病肾病13例，高血压肾病7例，多囊肾7例。两组一般资料比较差异无统计学意义，具有可比性。所有患者对本研究内容知情，并签署知情同意书。本研究获得医院伦理委员会批准。

1.2 纳入与排除标准

(1)纳入标准：①接受维持性血液透析治疗＞3个月，有高磷血症(透析前血磷＞1.78 mmol/L)；②诊断为SHPT，免疫反应性甲状旁腺激素(immunoreactive parathyroid hormone，iPTH)＞70 ng/L；③近3个月无出血史或输血史。

(2)排除标准：①合并感染、心力衰竭、外伤、肿瘤等并发症者；②严重营养不良、治疗依从性差不愿参与本研究者；③高功能腺瘤或甲状腺癌等原发性甲状旁腺功能亢进者。

1.3 仪器与试剂

采用4008B型透析机(德国费森尤斯公司)；AU5800型全自动生化分析仪(美国贝克曼库尔特公司)；F6型低通量透析器(德国费森尤斯公司)；F60型高通量透析器(德国费森尤斯公司)。骨型磷酸酶试剂(北京中生金域诊断科技有限公司)；所用电化学发光试剂e601购自豪夫麦·罗氏公司。

1.4 治疗方法

(1)两组均采用费森尤斯透析机进行透析，透析液均为标准碳酸氢盐，钙含量1.5 mmol/L，流量500 ml/min，首剂量60～80 IU/kg，最大剂量至5000 IU，无追加，透析频率为3次/周，4 h/次。

(2)观察组应用F60型高通量透析器，透析膜面积1.3 m2，超滤系数40 ml/(h超滤系数4)，透析器均为一次性，不重复应用，透析期间予以低分子肝素钙抗凝，研究过程中不调整维生素D3及磷结合剂的用量。

(3)对照组应用F6型低通量透析器，透析膜面积1.3 m2，超滤系数5.5 ml/(h超滤系数5)。

两组均连续治疗12周。

1.5 观察与评价指标

(1)于透析前、透析后6个月分别抽取患者晨空腹静脉血3～5 ml，检测其血钙、血磷，计算钙磷乘积，评估钙磷代谢状态，测定血肌酐(Scr)、尿素氮(BUN)评估肾功能，并测定碱性磷酸酶(AKP)、骨型AKP，血钙及血磷，AKP应用全自动生化分析仪进行测定，骨型AKP应用骨型磷酸酶试剂以免疫金标法进行测定。

(2)依据肾功能测定结果计算透析充分性指标尿素氮清除分数(KT/V)、尿素氮下降率(URR)，KT/V=-ln(R-0.03)+(4-3.5R)×Uf/W，R=透析后BUN水平/透析前BUN水平，Uf/W为透析超滤量与透析后体质量之比，URR=100×(1-Ct/C0)，Ct为透析后尿素水平，C0为透析前尿素水平，以放射免疫法测定免疫反应性甲状旁腺激素(iPTH)。

(3)采用调查健康状况的生活质量评价简式-36(short form-36，SF-36)量表评估透析后生活质量，该量表含36个条目，分为躯体功能、躯体功能所致工作与生活角色受限、躯体疼痛、总体健康状况、情感、情感所致工作与生活角色受限以及社会功能和心理健康8项，每项按3级计分，后将其转换为0～100分，得分越高生活质量越好。

(4)对比分析两组不良反应情况。

1.6 统计学方法

采用SPSS19.0软件处理数据，计数资料以%表示，采取x2检验，计量资料符合正态分布，以均值±标准差()表示，行独立样本t检验及配对样本t检验，两组iPTH比较采用重复测量数据的方差分析及LSD-t检验，以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组钙磷代谢水平比较

两组透析前的血钙、血磷和钙磷乘积水平比较，差异均无统计学意义(t=0.426，t=0.239，t=0.654；P＞0.05)；观察组透析后血钙高于对照组，而血磷水平低于对照组，其差异均有统计学意义(t=2.153，t=10.800；P＜0.05)，两组钙磷乘积比较差异无统计学意义(t=0.277，P＞0.05)，见表1。

2.2 两组肾功能变化比较

两组透析前后Scr、BUN比较差异无统计学意义。透析后观察组AKP、骨型AKP水平下降(t=0.505，P＞0.05；t=3.908，P＜0.05)，而对照组AKP、骨型AKP有上升趋势，差异均有统计学意义(t=3.525，t=3.071；P＜0.05)，且观察组透析后AKP、骨型AKP均低于对照组，差异均有统计学意义(t=2.169，t=4.929；P＜0.05)，见表2。

2.3 两组透析充分性指标及iPTH改善效果比较

(1)两组透析6周和12周后，透析充分性指标KT/V、URR 比较，差异均无统计学意义(t=0.661，t=0.331，t=0.132，t=0.473；P＞0.05)，见表3。

表1 两组尿毒症继发SHPT患者钙磷代谢水平比较()

表1 两组尿毒症继发SHPT患者钙磷代谢水平比较()

注：表中SHPT为继发性甲状旁腺功能亢进

表2 两组尿毒症继发SHPT患者肾功能变化()

表2 两组尿毒症继发SHPT患者肾功能变化()

注：表中SHPT为继发性甲状旁腺功能亢进；Scr为血肌酐；BUN为尿素氮；AKP为碱性磷酸酶

表3 两组透析充分性指标比较

(2)观察组透析后1个月、3个月和6个月iPTH低于对照组，两组比较差异有统计学意义(t=4.827，t=7.006，t=3.875；P＜0.05)，见表4。

2.4 两组SF-36评分比较

透析后6个月，观察组SF-36各项评分均高于对照组，两组比较差异有统计学意义(t=8.221，t=13.108，t=7.913，t=9.380，t=9.661，t=10.430，t=18.745，t=2.373；P＜0.05)，见表5。

2.5 两组不良反应发生率比较

观察组不良反应发生率为10.86%，低于对照组的15.21%，两组比较差异有统计学意义(x2=0.383，P＜0.05)，见表6。

3 讨论

SHPT为慢性肾脏病的重要并发症，其可引起骨骼病变增加，为心血管事件与死亡的重要预测因子，改善血磷水平是治疗早期SHPT的核心，也是治疗终末期SHPT的重要举措[5-6]。美国全国肾脏病基金会的肾脏病生存质量指导指南(K/DOQI)[7]推荐慢性肾衰竭患者每日磷摄入量≤800～1000 mg，但透析患者常对营养要求较高，蛋白质摄入量多而导致磷摄入过量，因而难以在营养需求及磷摄入间达到合理取舍。高通量透析[8]为80年代中期发展起来的新型血液净化模式，随人工合成膜的快速发展，高通量滤器依据弥散、对流及吸附原理提高了透析效率，相比于低通量透析可清除更多的血磷及iPTH等中和大分子毒素[9-10]。

高血磷与低血钙经负反馈机制促进PTH分泌，也能直接刺激甲状旁腺细胞增殖，因而高血磷为导致尿毒症继发SHPT的主要原因，SHPT又可加速骨盐溶解而释放更多钙、磷，从而加重高磷、低钙血症，导致钙磷代谢紊乱的恶性循环[11]。本研究显示，观察组透析后血钙高于对照组，而血磷水平低于对照组，两组钙磷乘积比较差异无统计学意义。观察组透析后1个月、3个月和6个月iPTH较对照组低，表明高通量透析用于尿毒症继发SHPT患者可较好改善其钙磷代谢水平，纠正iPTH代谢紊乱，与李利英等[12]的报道结果相似。两组平均血钙均在正常范围(2.14～2.40 mmol/L)，提示高通量透析与非普通量透析在降低血钙方面的效果均较好。此外，因钙离子为小分子物质，可自由通过透析膜，透析过程中血钙水平变化主要与透析膜两侧钙离子浓度梯度有关，在透析膜孔径大者中透析膜两侧钙离子浓度梯度可能更高，因此高通量透析器对钙水平的改善效果更佳[13]。血磷pH值约为7.4，无机磷以HPO4-∶H2PO4=4∶1形式存在，肌酐的相对分子质量为113.1×103，因而磷的清除模型曾被认为是水溶性的小分子毒素，这表明血磷接近于中分子毒素，透析时磷经透析膜速度小于小分子物质如Scr、BUN，而超滤系数高的高通量透析器膜孔径相对较大，因此对分子量大的磷清除效果较好，从而较好改善SHPT症状[14]。两组透析前后Scr、BUN比较差异无统计学意义，表明高通量透析器与常规透析器相比，在对小分子物质清除率上有同等效果，因而对Scr、BUN清除效果无明显差异，均可维持肾功能的稳定性。

表4 两组尿毒症继发SHPT患者iPTH改善效果比较(ng/L，)

表4 两组尿毒症继发SHPT患者iPTH改善效果比较(ng/L，)

注：表中SHPT为继发性甲状旁腺功能亢进；iPTH为免疫反应性甲状旁腺激素

表5 两组尿毒症继发SHPT患者SF-36评分比较()

表5 两组尿毒症继发SHPT患者SF-36评分比较()

注：表中SHPT为继发性甲状旁腺功能亢进

表6 两组尿毒症继发SHPT患者不良反应发生率比较[例(%)]

AKP主要来自肝脏及骨骼，血中AKP水平反映的是骨病变或肝脏胆管的病变，血中检测的AKP水平为一个总水平，而骨型AKP才能真实反映成骨细胞活性。本研究观察组透析后AKP、骨型AKP水平下降，而对照组AKP、骨型AKP水平有升高趋势，且观察组透析后AKP、骨型AKP水平均低于对照组，与陈彬[15]的研究结果基本一致，表明高动力性骨病患者的成骨细胞水平增高通常也伴随着破骨细胞水平升高，是常规透析器透析时引起高磷血症的重要原因[16]。高通量血液透析与常规透析的透析充分性无明显差异，提示两种透析方式对于小分子物质的清除能力相当[17-18]。

本研究中，透析后6个月观察组SF-36各项评分均高于对照组，观察组不良反应发生率较对照组低，表明高通量透析器的应用可积极有效改善尿毒症合并SHPT患者的生活质量，减轻透析相关不良反应，与王美凤[19]的研究论点一致。高通量透析作为高效血液净化技术，所用透析器孔径较大，通透性好，对溶质吸附力较强，能有效清除大分子毒素，因此，透析效果满意，尤其对于磷的清除效果高通量透析优于低通量血液透析，出现这种情况可能是因为磷在人体中不同部位存在不同形式[20]。然而，高通量透析时对水质要求高，且有感染、反超等风险。此外，高通量透析器较常规透析器费用高，在使用前仍需充分了解患者家庭经济状况，积极做好与患者的沟通工作，在透析中也需严格遵循各项技术操作规范，保证透析用水与透析液质量，提高透析安全性[21]。

4 结论

高通量透析用于尿毒症合并SHPT中可有效纠正其钙磷代谢紊乱，改善iPTH水平和生活质量，且不影响透析充分性，保证肾功能稳定，并可减少不良反应发生的风险，具有一定的临床应用价值。